第一期神经科病例讨论1

病史摘要

患者男，47岁，已婚，工人，年5月17日入院。

主诉：发作性晕倒，伴尿急、尿频、阳萎及走路不稳2年余。

现病史：患者于2年半前无何诱因于站立工作中突然晕倒，神志不清，约1分钟后清醒继续工作。倒地前无心悸、耳鸣、眼前发黑等现象。此后每月发作1次，先后发作3次。与此同时合并有阳萎。2年前亦无何诱因即有尿急、尿频，日达十余次，且时常尿裤。常无何原因好发脾气、急燥。1年半前即感双腿乏力，但工作、生活如常。1年又3个月前走路不稳，左右摇幌，且行走常向前冲。因行动困难致不能坚持工作。经常“感冒”，每次“感冒”后上述症状加刷，此间曾有大便失控。3个月后不治自愈。近年来双手无力，运动不灵活。近3个月来言语含混不清，偶有饮水呛咳，略活动即全身大汗。发病来体重剧增，由原56.5公斤增至80公斤。患者曾用多种中西药物治疗均无明显效果。

既往史:20年前曾有煤气中毒一次，仅感头昏、头涨、心悸，但神志清楚，室外通风后而愈。13年前曾有GPT高，4个月后正常。

个人史：从事锗单晶工作，接触苯达18年。

家族史：叔父在60多岁时双下肢活动困难，患病5-6年后死亡，终年70余岁。二姑40余岁时出现双腿不灵活，走路困难，左右摇幌，50多岁死亡。三姑50岁左右亦有类似现象，何时死亡及死因不明。父母体健非近亲婚配，兄弟姐妹10人，患者排列第10，除患者外余兄姐均体健，患者有3子均体健，长子年20岁。

体格检查

T36.4oC，P96次/分，R20次/分，BP卧位/70mmHg，立位84/62mmHg。神志清醒，主被动接触好，无明显智力障碍，肥胖，自动体位，全身对称性出汗。心、肺、腹无异常所见。

专科查体：双视神经乳头边齐，A:V=2:3,双视网膜未见出血、渗出，色素沉着。双瞳园形，左瞳2mm，右瞳1.5mm，右瞳对光反射迟钝，右睑裂小于对侧，双眼球各方向运动佳。双眼向左右注视均有水平粗大眼震。面部表情自然。双耳听力正常，悬雍垂居中，双软愕等高，咽反射迟钝，言语含混不清，呐吃，时有强笑。四肢肌容积良好，双上肢屈肌张力稍高，四肢肌力4级。四肢键反射适中，双Chaddock氏征(+)，行走步基宽，步态瞒姗，Romberg氏征睁闭眼均不稳，向左偏斜。全身疼觉、触觉、位置觉及音叉检查均未见异常。

人院后辅助检查

血、尿、便常规正常。血糖、BUN、CO2CP、肝功能、血钾、钠、氯化物、胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白均正常，血及脑脊液IgG、IgA、IgM均正常。脑脊液压力65mmH2O，常规、生化正常。两次脑电图检查，均为正常范围。

头颅CT：前额叶皮层轻度萎缩，桥脑横径25mm，有萎缩现象，第四脑室横径26mm，小脑轻度萎缩。

入院后治疗经过

入院后予维生素E、Bl、B6、B12及能量合剂等治疗，症状未见好转。入院后第19天出现38－39oC高热，双肺可闻痰鸣音及干罗音，胸片示双肺纹理重，左肺下野心影后隐约可见斑片状阴影，经红霉素、氯霉素等治疗，体温不退，WBC00/mm3，分叶64%，杆状1%，淋巴34%，单核1%。入院第31天出现呼吸困难，后昏迷，呼吸停止后10分钟心跳停止，经抢救无效死亡。

病理报告

1.大体所见：

身长px，体重79kg，肥胖。尸僵、尸斑存在。瞳孔等大，口唇紫绀，表浅淋巴结未触及。心脏重g(正常为～g)，左心室壁厚1cm，右心室壁厚10px，肺动脉园锥膨隆；心肌较柔软，心胜扩张。肺重量增加(左肺重g，右肺重g)，支气管呈慢性炎症变化；肺泡扩张，间质淤血，肺泡内大量蛋白性液体。肝脏重g，呈淤血，肝细胞脂肪变性。肾、脾、肾上腺等各胜器淤血。

神经系统:脑摸及脑表面未见异常。脑重g，大脑额叶脑回轻度变窄，小脑半球较平坦;桥脑基底部变小(最宽处横径为60px，正常值2.8～75px，无确切值)，两侧对称。橄揽体及锥体外形无明显变化。脑冠状切面显示轻度脑室扩张，齿状核及顶核缩小。

2.显微镜检查：

大脑皮质额、顶叶神细胞有脱失，残余的神经细胞有单纯性萎缩和缺血性变化;海马回神经细胞有缺血性变化;胶质细胞弥漫增生。基底节、丘脑及下丘胶质细胞轻度弥漫增生。小脑颗粒层细饱部分区域有脱失，蒲氏细胞及齿状核细胶质细胞严重脱失或变性，轴突呈“鱼雷样变”。可见神经原纤维缠结现象，胶质细胞弥漫增生。桥核细胞轻度脱失，桥锥体束有萎缩。橄览核细胞脱失及胶质增生，胸段脊髓侧角细胞有变性及脱失，侧索组织轻度脱髓鞘。脑室周围大量淀粉样小体沉积。未见老年斑形成。

3.病理诊断:橄榄-桥脑-小脑萎缩(Menzel型)；慢性支气管炎、弥漫性肺气肿；肺源性心脏病，心力衰竭；多脏器淤血。

结论:橄榄-桥脑-小脑萎缩变性(Menzel型)；患者因肺源性心脏病合并感染，全心衰竭而死亡。

讨论

本患者诊断为橄榄-桥脑-小脑萎缩(Olivopontocerebellaratrophies)，简称OPCA(或称APCD)。这是一种较罕见的中枢神经系统多系统变性的疾病，属于小脑性共济失调的一种类型。

小脑性共济失调包括一组多种疾病，病变可累及脊髓，小脑、脑干，可呈单系统损害，亦可呈多系统损害。在不同的病例，可以由不同的变性病灶组合构成，因此临床出现众多类型疾病和综合征。例如：主要以损害脊髓为主的Friedreichataxia;主要同时损害脊髓和桥脑的脊髓-桥脑变性;主要同时损害脊髓和小脑的共济失调性毛细血管扩张症;主要只损害小脑的肌阵挛性小脑协调障碍;主要损害小脑和脑干的OPCA。这类病例大部分和遗传有关，又称为遗传共济失调(hereditaryataxiia)。

OPCA是以小脑和脑干的损害为主要表现。此病最早是由Menzel在年报导的。他报告了1例男性患者的尸检材料，17岁时开始出现写字困难，逐渐出现行动笨拙，言语障碍，共济失调等，死于46岁。死后尸检发现病人的小脑、桥脑、橄榄体及舌下核、面神经核有变性，脊髓的后索及侧索也有变性；患者的母亲死于同种疾病。年，Dejeria和Thomas报导了一些病例，其临床情况及病理改变与Menze1所报导的十分相似，只是往往不累及脊髓，均为散发病例，没有明确的家族史。以后又有许多类似的报导。因此，在年，Greenfield将OPCA分为为遗传型和散发型两大类，遗传型的称为“Menzel型”，散发型的称为“Dejerine-Thomas”。随着遗传学研究的进展及对染色体、基因变异的观察不断深入，年，Konigsmark和Wener又据疾病的遗传方式、病理形态及临床表现，将本病分为7型:属于常染色体显性遗传的有MenZel型，伴视网膜色素变性型，伴痴呆、眼肌麻痹、锥体外系症型。属于常染色体隐性遗传的有Fickler-winkler型、schuttlaymaker型、iarjg型，以及散发型。在这些类型中，Menzel型是较常见的一种。

“Menzel”型OPCA的诊断依据以下三点：

1.家族中有若干成员患病，发病规律符合常染色体显性遗传。

2.临床有特定的发病经过、症状及体征。

3.典型的病理改变和部位:主要以小脑、桥脑、延髓的橄榄核为著，也可损害皮质及大脑深部核团、甚至脊髓。病理变化，有神经细胞原发性变性及脱失，继发性髓鞘脱失，胶质细胞增生，以致脑体积变小。

关于遗传问题：本例有家族史，其1个叔、2个姑均有行路不灵活，左右摇幌，但其兄弟姐妹9人、3子均体健，且本例有明显植物神经症状，但家族中其他人则无。据文献报告，OPCA的Menzel氏型多为常染色体显性遗传，少数可呈不完全的外显性遗传。OPCA患者同一家族中临床表现可不一致，Weiner氏认为，此种变异为同一家族中一种基因可因家族中其他遗传基因的影响而有相当大的差异。

首发症状：OPCA首发症状多为小脑症状，而以植物神经症状为首发症状者很少见。文献报导首发症状的发生率为：小脑性共济失调占76.6%、双下肢易疲劳占13.6%、巴金森氏综合征占9.4%、精神异常占3.4%、其他症状占16.2%。

临床诊断依据：

1.直立性低血压：据文献报导，构成直立性低血压诊断，其收缩压须下降15～50mmHg、舒张压须下降10～15mmHg以上，但也有的作者认为只要有直立时血压下降，临床有症状即可诊断，无须一固定指标。

2.其它植物神经系统症状：本例除有排尿排便障碍、阳萎、Honer征外，尚有多汗、肥胖。而文献中报导OPCA多有少汗、无汗及消瘦，故此例与常见症状不符，不好以OPCA的植物神经系统病损解释，我们认为可能系由下丘脑损害所致。近年来OPCA的植物神经损害越来越引起人们的重视，据文献报导有下列症状:直立性低血压，尿、便失禁，阳萎、直肠括约肌张力下降、无汗虹膜萎缩，瞳孔对光反射及调节反应障碍，泪少、流涎、口干、吞咽困难、心动过速，由于喷门机能障碍所致的呕吐、便秘、夜间腹泻等。

3.多神经系统损害：本病改变范围涉及锥体外系统的基底节、小脑、皮质脊髓束、皮质桥延束，大脑皮质，并有脑桥细胞核的脱失。本病的语言障碍系由于小脑及皮质桥延束共同损害所致。

鉴别诊断

1.Shy-Drager综合征：Shy-Drager综合征的临床表现、病理变化与OPCA非常相似，很难区别。此例的临床表现与Shy-Drager综合征近似，但本病有三点是Shy-Drager综合征所不具备的:(1)阳性家族史。(2)首发症状虽为植物神经系统症状，但直立性低血压、排便障碍很快消失。(3)额、顶叶萎缩明显。依据以上三点我们认为可除外Shy-Drager综合征而诊断为OPCA。

2.OPCA的Dejerine-Thomas型：根据阳性家族遗传史及脊髓损害症状可除外。

3.Riley-Da,又称家族植物神经失调：与本病相似点即家族性植物神经失调可有家族史，明显的植物神经失调如直立性低血压，此外尚有吞咽、构音障碍、运动障碍、Romberg’征(+)及智能障碍。但家族性植物神经失调为少年期疾患，多数患者很难活到20岁，此病的临床症状与本病不符之点尚有：少泪、无泪、手足发凉、皮肤红、出疹、感觉减退、发音障碍、各种畸型以及消化系统症状如腹泻、便秘。根据以上各点本病可除外家族性植物神经失调。

4.黑质纹状体变性：此病一般于35-68岁，平均52岁起病，其临床症状与OPCA相近似，表现为进展性的小脑、锥体束及植物神经系统症状，但其帕金森综合征表现显著，可与本病鉴别。此外，黑质纹状体变性(SND)的病理改变部位虽与OPCA相似，但其基底神经节与黑质改变比OPCA突出，可以鉴别。

主持人补充：

关于Shy-drager综合征，我的意见：如果只有植物神经症状，不如称为单纯性植物神经功能障碍；锥体外系不应包括小脑。有小脑退行性变者，鉴别诊断的范围还应考虑：1）.Friedreich共济失调：是发生在儿童期的遗传性脊髓和小脑变性。2）纹状体黑质变性：此病临床症状以强直、少动为主，用左旋多巴无效。OPCA与此病均系多系统变性病。

（病例来源：医院神经科；文献来源：“北京市神经科临床病理讨论汇编”）