多发性硬化的诊疗常规

多发性硬化的诊疗常规

多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点

多发性硬化诊断和治疗中国专家共识

一、MS的临床表现

ＭＳ好发于青壮年，女性更为多见。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等

二、MS的临床分型

1、复发缓解型MS：（relapsingremittingmultiplesclerosis,RRMS）,此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。ＭＳ患者８０％～8５％最初病程中表现为本类型。

２、继发进展型MS：（secondaryprogressivemultiplesclerosis,SPMS），约５０％的ＲＲＭＳ患者在患病１０～１５年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。

3、原发进展型MS：（primaryprogressivemultiplesclerosis,PPMS），此型病程大于１年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的ＭＳ患者表现为本类型。

4、其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下２种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。

1）良性型ＭＳ（benignMS）：少部分ＭＳ患者在发病１５年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型ＭＳ无法做出早期预测。

2）恶性型MS（malignantMS）：又名爆发型ＭＳ（fulminantMS）或Marburg变异型MS（MarburgvariantMS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。

三、MS的诊断

诊断原则：

首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；

其次，应充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液（CSF）特点，寻找病变的空间多发与时间多发证据；

第三，还需排除其他可能疾病。

此外，除满足以上３项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。

诊断分为成人MS，儿童MS，临床孤立综合征征（clinicalisolatedsyndrome，CIS），放射学孤立综合征（RIS）

诊断标准：

成人MS的诊断标准

儿童ＭＳ的诊断：

儿童MS有95％为RRMS，80％与成人MS特点相似，其中约15％～20％，尤其是小于11岁的患儿，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitisADEM）过程，约10％～15％可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新的、非ADEM样发作方可诊断MS。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体在儿童ＭＳ检出率高于成人MS。

临床孤立综合征的诊断：

临床孤立综合征（clinicalisolatedsyndrome，CIS）系指由单次发作的ＣＮＳ炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征。临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。其常见的临床表现有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等；病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24ｈ以上。神经系统查体、影像（MRI或视觉相干断层成像）或神经生理学检查（视觉诱发电位）所示应与CIS的解剖位置相对应。临床应当谨慎将仅有患者主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据。一半以上的欧美CIS患者最终发展为MS。CIS的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为：仅有感觉症状，临床症状完全缓解，５年后仍没有活动障碍，MRI表现正常。预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者

放射学孤立综合征（RIS）：

患者无神经系统表现或其他明确解释，MRI中出现强烈提示MS的表现时，可考虑为RIS。目前多数专家认为，需要临床受累才能诊断MS，而一旦发生典型RIS，既往时间和空间多发性的MRI证据即能够支持MIS的诊断。大约1/3RIS患者发病后５年内能够诊断MS，通常为RRMS。

鉴别诊断：

四、辅助检查

1、MRI：

1）头部MRI：在考虑MS诊断时，所有患者均应行头部MRI检查。

2）脊髓MRI：并非所有患者都爱必要做脊髓MRI，但在脊髓受累为首发症状、原发性进展性病程以及在MS少见的人群（老年人或亚种人群）中考虑MS，或需要进一步资料增加诊断的可靠性时，应行脊髓MRI检查。

2、脑脊液（CSF）检查

1）脑脊液寡克隆带：

年版McDonaldMS诊断标准强烈建议下列情况下进行CSF检查：临床和MRI证据不足以支持MS的诊断，尤其是考虑开始治疗时；发病症状不典型，包括进展性病程（PPMS）；临床、影像学和实验室检查不符合典型的MS；MS少见人群（如儿童、老年人和非白种人）。亚洲国家（包括中国）MS患者CSF寡克隆区带阳性率低于白种人，其在亚洲MS中的诊断价值仍有待更多研究证实

2）血清水通道蛋白４（AQP4），中枢神经系统脱髓鞘抗体，其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周围多发长Ｔ２信号就片面做出MS诊断

3）神经生理学检查（视觉诱发电位）

五、治疗：

MS的治疗分为：（１）急性期治疗；（２）缓解期治疗：即疾病修正治疗（diseasemodifyingtherapy，DMT）；（３）对症治疗；（４）康复治疗。

1、急性期治疗：

1）糖皮质激素（一线治疗）：大剂量，短疗程，成人从１ｇ／ｄ开始，静脉滴注３～４ｈ，共３～５ｄ，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用。如临床神经功能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙６０～８０ｍｇ，１次／ｄ，每２ｄ减５～１０ｍｇ，直至减停，原则上总疗程不超过３～４周。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次给予甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。

2）血浆置换：二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病２～３周内应用５～７ｄ的血浆置换

3）IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用激素治疗的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法为：静脉滴注0.4ｇ／（ｋｇ·ｄ），连续用５ｄ为１个疗程，５ｄ后，如果无效，则不建议患者继续使用，如果有效但疗效不是特别满意，则可继续每周用１ｄ，连用３～４周

注意：不是所有复发都按急性期处理！

1）并非所有复发均需处理。有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下降、运动障碍和小脑／脑干症状等方需治疗。轻微感觉症状无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解

2）注意鉴别假复发：假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像学检查无客观病灶的现象。典型假复发症状一般持续＜２４ｈ，但个别情况下（如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等），也可持续超过２４ｈ。治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。

2、缓解期治疗：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（diseasemodifyingtherapy，DMT）治疗。

DMT治疗策略：

（1）DMT应在能给患者提供随访、评估、监测药物不良反应及毒性作用和及时妥善处理治疗中问题的临床机构开展。

（２）对于不满足MS诊断标准但MRI病灶高度提示MS的CIS患者给予注射用重组人β１－ｂ干扰素治疗。

（３）活动性RRMS患者（复发或MRI检查发现强化病灶、新发T2病灶或原T2病灶容积增大）应尽早开始DMT。

（４）对于仍有复发的SPMS患者，在充分沟通药物疗效的不确定性、安全性和耐受性后可给予注射用重组人β－１ｂ干扰素或米托蒽醌治疗。

DMT治疗评价：

患者在接受正规DMT过程中，疾病出现频繁复发或病情恶化（＞３次／年），EDSS评分在１年内增加１分以上或颅内活动病变数量较前明显增加，界定为治疗无效或失败。评价治疗失败的最短治疗时间为６～１２个月。

妊娠期和哺乳期治疗：

对于MS患者，因妊娠期有雌激素的保护作用，故不反对患者妊娠，但应向患者明确告知除醋酸格列默外，任何DMT药物均不建议在妊娠期应用。对于计划妊娠但复发风险较高患者，可使用醋酸格列默或干扰素至确认妊娠前；对于计划妊娠但复发风险非常高的患者，可考虑整个妊娠期间应用醋酸格列默或干扰素（弱推荐）治疗。对于病情持续高度活跃的患者，建议延迟妊娠；坚持妊娠或计划外妊娠患者，在充分讨论潜在风险后，可考虑整个孕期使用那他珠单抗；若能在末次输液至分娩４个月定期严格随访的患者，阿伦珠单抗亦可作为计划妊娠而病情高度活跃患者的替代治疗。哺乳期患者，由于其没有了雌激素的保护，有可能进入疾病较为活跃阶段，不建议人工哺乳，且产后应尽早开始DMT治疗，以预防复发。

3、对症治疗：

1）痛性痉挛：可应用卡马西平、替扎尼定、加巴喷汀、巴氯芬等药物治疗。

2）慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性５－羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）类药物治疗。

3）抑郁、焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

4）乏力、疲劳（MS患者较明显的症状）：可用莫达非尼、金刚烷胺治疗。5、震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。

6）膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。

7）性功能障碍：可应用改善性功能药物等治疗。

8）认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等治疗。

4、康复治疗及生活指导：

1）康复治疗：MS的康复治疗同样重要。对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。在对疾病的认识上，医务工作者应耐心对患者及亲属进行宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。

2、生活指导：医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素Ｄ等。

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