门诊真实病例聊一聊双侧前庭病的诊治经验丨

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病例简介

患者，女，61岁.2来诊。主因“反复发作性眩晕15年，持续性头晕4个月”。患者15年前开始出现反复发作性眩晕，每次数小时好转，共发作5-7次，眩晕发作后头晕、头闷不适症状持续一周，眩晕发作时伴恶心、呕吐，无耳聋耳鸣头痛症状，无意识丧失。4个月前再次眩晕发作，之后持续性头晕至今，无恶心、呕吐、头痛、耳聋、耳鸣、无畏声畏光症状。

头晕特点：坐位、平卧时好转，站立行走时出现，伴走路不稳感，自诉夜间头晕加重无法外出，白天外出行走时视物模糊感明显，静站后好转。

既往：无晕车病史、幼时有庆大霉素使用史，近20年未使用。无三高病史、无心脏病史。

入院查体：眼震：无自发眼震，凝视眼震（—）；甩头试验：双侧阳性；Romberg试验：阴性；加强Romberg试验：阳性，双侧倾倒方向不定；变位试验：阴性。无其他颅神经损伤体征。

通过门诊5分钟的问诊及查体，可以看到，患者的症状很像我们常说的慢性前庭病，特别是头晕特点。因此，结合门诊初步印象，我们应该给予患者相应的基础检查和平衡功能检查，包括纯音测听，声导抗，耳蜗电图，VNG，vHIT。由于患者年龄较大，我们还应该给予MRI检查排除中枢问题。接下来我们看患者的检查回报结果。

1.纯音测听：双侧对称性的“下坡型”听力图，3k-8kHz的听力明显降低（70-80db）。

2.声导抗：正常。

3.耳蜗电图：双侧正常。

4.温度试验：双侧外半规管超低频功能下降。

5.vHIT：患者配合较差。右侧和左侧6个半规管的增益如下：

AC：右侧0.6,左侧0.75

HC：右侧0.24,左侧0.53

PC：右侧0.53,左侧0.50

6.头颅MRI：阴性。

诊断：双侧前庭病。

诊断依据：

1.老年女性，反复发作性眩晕15年，持续性头晕4个月。

2.不伴耳部症状（耳鸣、耳闷、听力下降）。

3.无CNS症状体征。

4.头晕特点：坐位、平卧时好转，站立行走时出现，伴走路不稳感，自诉夜间头晕加重无法外出，白天外出行走时视物模糊感明显，静站后好转。

5.幼时有庆大霉素使用史，但近20年未使用。

6.温度试验显示双侧外半规管超低频功能下降（双耳双温之和均小于6°/s），vHIT显示双侧外半规管高频功能增益下降，均＜0.6（HC：0.24,0.53）。

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（一）Barany协会双侧前庭病诊断标准

A.伴随以下症状慢性前庭综合征

1.走路或站立时的不稳感，至少合并有2和3中的一点；

2.在走路或快速的头/躯体运动时出现运动诱发的视物模糊，或振动幻觉（oscillopsia），和/或

3.在黑暗环境中和/或不平坦的路面行走时不稳感加重。

B.在坐位或平躺下保持静态时上述症状消失；

C.双侧角-VOR功能减弱或丧失：

1.双侧病理性水平半规管角-VOR增益＜0.6（使用vHIT或巩膜线圈技术测试），和/或

2.温度实验反应降低（前庭最大SPV峰值，每侧的冷热之和＜6°/sec），和/或

3.转椅正弦摆动刺激实验中：降低的水平角-VOR增益＜0.1（0.1Hz，峰速=50°/sec）和相位超前（phaselead）＞68°（时间常数＜5秒）

D.排除其他疾病

（二）可能的双侧前庭病诊断标准

A.伴随以下症状慢性前庭综合征

1.走路或站立时的不稳感，至少合并有2和3中的一点；

2.在走路或快速的头/躯体运动时出现运动诱发的视物模糊，或振动幻觉（oscillopsia），和/或

3.在黑暗环境中和/或不平坦的路面行走时不稳感加重。

B.在坐位或平躺下保持静态时上述症状消失；

C.床旁水平甩头实验双侧阳性；

D.排除其他疾病

治疗：给予调节中枢前庭代偿药物+前庭康复训练治疗。

复诊：年5月

患者自述头晕症状明显缓解大约50%，复查温度试验：右侧轻瘫62%，vHIT：AC：0.99,1.09；HC：0.38,0.91；PC：1.03,1.03。右侧HC纠正性扫视明显，详见报告图。治疗调整：由于患者不愿意吃太多药物，仅给予敏使朗+前庭康复治疗。患者前庭康复训练医从性较好。

复诊：年8月，患者自述头晕改善85%，但拒绝进一步检查。治疗不变。

复诊：.11月，自述头晕缓解90%，夜间外出稍有头晕，白天外出行走视物模糊感明显好转，温度试验显示右侧外半规管CP33%，vHIT：右外0.43，扫视明显。治疗：敏使朗减量至1-1-1，继续前庭康复训练治疗。

临床思考

双侧前庭病在前庭疾病中的占比并不高，文献报道不高于3%。主要临床特征是：姿势失衡和步态不稳；在黑暗环境中和不平的地面上症状加重；头或身体运动可诱发视振荡（出现率40-50%），有些患者行走时尤其在足跟接触地面时视振荡症状更为明显，从而产生头部高频摆动。

VNG和vHIT检查表现为双侧前庭功能下降，常见病因：约50-70%病因不明，已知的原因中最常见的依次是：使用耳毒性药物、双侧梅尼埃病、脑膜炎、基因变异、与小脑疾病相关等。但需要排除VM、PPPD等疾病。鉴别诊断需要注意的疾病：

（1）前庭性偏头痛

特别需要注意双侧前庭病与前庭性偏头痛（VM）的临床鉴别。为什么呢？因为文献报道，大约10-15%的VM会出现双侧前庭功能下降。除了我们平时反复强调的一定要拿着诊断标准里面的症状、体征和检查报告进行“套用”之外，双侧前庭病和VM最大的鉴别点在哪里？我觉得两者最大的鉴别点在患者的随访结果。VM的双侧前庭功能下降是比较容易恢复的，甚至发病来诊两周后复诊时双侧前庭功能就完全正常了，而真正的由于耳毒性药物、双侧梅尼埃病、脑膜炎等疾病引起的双侧前庭功能下降时很难在短期内恢复的，比如上面的患者，虽然治疗随访了将近1年，但仍然有前庭功能的中重度损伤无法恢复。

另外，还有一个需要我们