年疑难病例讨论01期下肢体乏

上期回顾

患者，女，75岁，因“右侧肢体乏力伴全身疼痛不适五天”入院。入院第二天感右下肢乏力较前加重，右下肢肌力由跖屈、背屈肌力3级，右下肢髋、膝屈伸肌力4级变为2级。胸片发现有肺结核。问大家考虑诊断和需要补充的检查？

详见：年疑难病例讨论（01期上）｜肢体乏力伴全身疼痛不适的老年女性

补充辅助检查

1、腰椎穿刺：脑脊液初压mmH2O，随机血糖9.4mmol/L；

脑脊液常规检查：颜色:无色；透明度:透明；凝块:无；潘氏试验:阴性；细胞总数:11×10^6/L；白细胞数:6；红细胞数:5×10^6/L；

脑脊液生化：氯:.0mmol/L;葡萄糖:4.78mmol/L↑;脑脊液蛋白:.3mg/L↑；

腺苷脱氨酶:2.9U/L；脑脊液IgG:49.3mg/L↑；脑脊液白蛋白:mg/L↑；免疫球蛋白G:7.82g/L；血清白蛋白:34.7g/L↓；一般细菌涂片及结核菌涂片无异常；

脑脊液病理示:白细胞计数正常，淋巴细胞比例升高，但未见其激活，请结合临床。脑脊液外观:无色透明;红细胞计数:0/mm3;白细胞计数:5/mm3;淋巴细胞:（84）84%;单核:（16）16%；

脑脊液抗NMO抗体IgG阳性（++1:32），血液抗NMO抗体阳性（+1:10）；血清及脑脊液中均可见OB，提示正常结果。

2、超敏C反应蛋白、血沉、类风湿因子、抗核抗体系列、抗CCP抗体、ANCA、抗dsDNA各项均正常。

3、胸部CT平扫+增强示：（1）两肺多发小结节，右上叶为著，右肺散在少许渗出；（2）左上叶肺大疱；（3）两肺散在索条影；（4）纵膈及两侧肺门淋巴结钙化；（5）动脉粥样硬化。

病例总结

1、老年女性，急性起病，主要症状为右侧肢体乏力伴全身疼痛不适；

2、既往健康状况良好，无类似疾病家族史；

3、神经系统阳性体征：右手指屈伸肌力0级，右腕部屈伸肌力2级，右肘屈伸肌力5级，右肩内收、外展肌力5级，右下肢跖屈、背屈肌力3级，右下肢髋、膝屈伸肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧Babinski征阳性，左下肢及右下肢膝关节以远振动觉减退。左侧指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替试验稳准，右侧稍差。

4、实验室阳性检测：脑脊液抗NMO抗体IgG阳性（++1:32），血液抗NMO抗体阳性（+1:10）。

5、头颅、颈椎MRI平扫提示颈胸段脊髓空洞形成。

6、胸部CT平扫+增强示：（1）两肺多发小结节，右上叶为著，右肺散在少许渗出；（2）左上叶肺大疱；（3）两肺散在索条影；（4）纵膈及两侧肺门淋巴结钙化；（5）动脉粥样硬化。

临床诊断

视神经脊髓炎谱系疾病

双肺结节查因：肺结核？

治疗与转归

　　入院后予甲强龙冲击抗炎治疗（每日1次，每次1g，并逐渐减量），丙种球蛋白20g免疫抑制治疗五天，辅以营养神经、护胃、补钾、补钙等处理。

　　治疗三天后查头颅、颈椎MRI增强示颈胸段脊髓异常改变，较-12-02片范围明显缩小。

　　出院前患者无全身疼痛不适，右手指、腕屈伸肌力2级，右肩、肘屈伸肌力5级，右下肢跖屈、背屈肌力4级，右下肢髋、膝屈伸肌力4+级，左侧肢体肌力5级。复查胸部CT平扫示右上叶结节较前片体积稍增大，右肺渗出较前稍进展。

　　查结核感染T细胞检测阳性，医院进一步检查并抗结核治疗，同时出院后予强的松60mg/d口服，并逐渐减量维持治疗，预防复发。随访至今，患者未复发，右侧肢体肌力逐渐恢复。

讨　论

　　传统意义上的视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）被认为是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]。但临床发现，单发或复发性视神经炎、长节段脊髓炎、伴风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的视神经炎或长节段脊髓炎等的发病机制及临床特征与NMO相似，部分病例最终可演变为NMO。年，Wingerchuk等[2]将其统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。年，国际NMO诊断小组（IPND）将NMO单独定义取消，将其整合入新制定的NMOSD标准[3]。新标准根据AQP4抗体结果将其分层诊断，分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组，其诊断细则如下[3]：

　　近年来，越来越多的研究表明，AQP4抗体对于诊断NMOSDs具有高度特异性[4，5]。AQP4是存在于神经系统中重要的水通道蛋白，其主要分布于视神经及脊髓。正常生理情况下，AQP4参与脑组织与血液、脑脊液之间的水分子跨膜转运及细胞外间隙钾离子浓度，从而调节渗透压。研究发现，NMOSDs病人中，AQP4免疫活化在Ig和补体沉积的血管周围明显减少，提示NMOSDs发病机制可能与体液免疫相关，体内产生的AQP4抗体与补体、免疫细胞结合后使AQP4失活，失活的AQP4失去正常生理作用，从而导致NMOSDs[6]。NMOSDs急性期治疗首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗，对甲泼尼龙治疗反应不佳者，可选用血浆置换或丙种球蛋白治疗。此后可小剂量激素维持治疗预防复发，除激素外，还可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等[3]。

　　已有报道发现[7]，NMOSDs病人中有10%-40%合并有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等，提示NMOSDs发病机制与自身免疫相关。本例患者治疗过程中发现肺结核，Brey等[8]也曾发现一例NMOSDs患者合并肺结核，Verschuur等[9]曾报道一例NMOSDs病人合并肺癌，这可能与结核杆菌及肿瘤细胞表达某些特定抗原从而激发AQP4免疫反应有关。本例患者发病时无咳嗽、咳痰等肺部症状，但胸部CT发现肺部磨玻璃密度影，经大剂量激素及丙种球蛋白治疗后肺部磨玻璃密度影较发病时明显减少，这提示NMOSDs患者肺部病灶可能与其发病机制即自身免疫相关。

　　总之，尽管缺乏咳嗽咳痰等肺部症状，临床上诊断考虑NMOSDs患者应同时行肺部影像学检查以明确是否合并肺癌、肺结核等其他系统疾病，及时做出诊断并尽早启动相关治疗。

参考文献：

[1]MisuT,FujiharaK,NakashimaI,etal.Intractablehiccupandnauseawithperiaqueductallesionsinneuromyelitisoptica[J].Neurology,,65(9):-82.

[2]WingerchukDM,LennonVA,LucchinettiCF,etal.Thespectrumofneuromyelitisoptica[J].LancetNeurol,,6(9):-15.

[3]中国免疫学会神经免疫学分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,23(3):-66.

[4]JariusS,WildemannB.Aquaporin-4antibodies(NMO-IgG)asaserologicalmarkerofneuromyelitisoptica:acriticalreviewoftheliterature[J].BrainPathol,,23(6):-83.

[5]MaiW,HuX,LuZ,etal.PreliminarystudyontheassociationofAQP4promoterpolymorphismwithanti-aquaporin-4antibodypositivityinsouthernHanChinesepatientswithidiopathicdemyelinatingdisordersofcentralnervoussystem[J].JNeuroimmunol,,(1-2):75-80.

[6]PaulF,JariusS,AktasO,etal.Antibodytoaquaporin4inthediagnosisofneuromyelitisoptica[J].PLoSMed,,4(4):e.

[7]JacobssonLT,AxellTE,HansenBU,etal.Dryeyesormouth--anepidemiologicalstudyinSwedishadults,withspecialreferencetoprimarySjogrenssyndrome[J].JAutoimmun,,2(4):-7.

[8]BreyN,HenningF.Relapsingneuromyelitisopticatemporallyrelatedtorecurrentpulmonarytuberculosis[J].IntJTubercLungDis,,18(5):-3.

[9]VerschuurCV,KooiAJ,TroostD.Anti-aquaporin4relatedparaneoplasticneuromyelitisopticainthepresenceofadenocarcinomaofthelung[J].ClinNeuropathol,,34(4):-6.

再接再厉，下期继续~

文字：王履月、袁宝玉、郭怡菁

编辑：周晨

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