病例编译发热,不一定是感染肿瘤

编者按：内科医生临床水平的高度，是临床实践、经验总结、理论学习和不断思考的深度和厚度总和。我们开设“病例编译”这一专栏，每周定期推送国内外学术杂志报道的与感染、肝胆病相关的疑难、复杂或值得学习的病例，以飨读者，共襄专科临床水平建设。

伊朗伊斯法罕医科大学报道了一个病例[1]。女，34岁。因“发热4周”复诊。简要病史如下：

--4周前发热，波动于38.4-40.0℃间，伴畏寒、乏力、出汗，心动过速（39.3℃时心率bpm），无胸、腹、关节不适，无皮疹。血常规除轻度贫血外无殊，CRP正常，ESR39↑mm/h，常规生化无殊，多次血培养细菌（-）、真菌（-），肿瘤标志物正常，免疫指标筛查阴性，脑脊液常规检查及培养无殊（寡克隆区带未测），头颈MR无殊，常规胸腹盆CT无殊。

--发热6周前因“突发左眼视力下降2天伴左侧眶周疼痛”就诊，左眼视力0.5、相对性瞳孔传入障碍（RAPD），眼底镜未见其他异常，检测视神经脊髓炎相关抗体（AQP-4IgG）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、双链DNA抗体、ANA、抗心磷脂抗体、抗磷脂抗体正常。头颈脊髓MR示颅前窝有T1加权强化的大占位（见图A），考虑脑膜瘤，余未见异常。遂入院行肿瘤切除术，术顺，术后无异常不适，左眼视力较前有改善。

图A：头颅MR，左为FLAIR像，右为T1加权像，可见巨大占位。

针对发热情况，予密切观察处理，4周内持续发热，后予口服退热药处理，第5天时热平。

一周之后，患者发生截瘫。复查头颈MR未见异常，脊髓MR见T6-T9脱髓鞘斑块信号。复查上述抗体，AQP-4IgG阳性。

图B：脊髓MRT2加权像上可见胸髓有纵向高信号影，考虑脱髓鞘。

问题：最后诊断什么？

诊断“视神经脊髓炎”。予甲强龙mg/d*5天后逐渐减量，同时使用利妥昔单抗。神经症状大幅改善，此后康复治疗。随访2年未复发。

视神经脊髓炎（nuromylitisoptica，NMO）是一种中枢神经系统炎症性脱髓鞘性疾病，主要累及视神经和脊髓，常于青壮年起病，女性居多，临床上多以严重的视神经炎（opticnuritis，ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinallyxtnsivtransvrsmylitis，LETM）为特征表现，病情一般较多发性硬化重，复发率和致残率高[2]。诊断标准（年）为符合2个必要条件（ON，急性脊髓炎）+3个支持条件之2个（连续的脊髓MRI病灶≥3个椎体节段，头颅MRI不符合多发性硬化诊断标准，AQP4-IgG血清学检测阳性），敏感度0.94、特异度0.96[2]，本例患者后来符合NMO诊断标准。

本例患者脑膜瘤和NMO共存，可能与肿瘤的异常免疫产物（如AQP-4抗原）影响有关。肿瘤相关NMO之前的报道有：乳腺、肺、甲状腺、胸腺、子宫、前列腺、脑垂体等肿瘤。

NMO可影响极后区、下丘脑，常导致恶心、打嗝、呕吐和间脑综合症，但下丘脑也存在体温调节中枢，故也可能影响体温调节，导致高体温或低体温。本例在脑膜瘤术后4周发热，排除感染、肿瘤，持续发热（无皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结肿大、肝功能异常等其他伴随症状）近5周，使用口服退热药后好转，此后使用激素后无复发，考虑和下丘脑功能紊乱有关。

结合此例，持续发热可能是NMO的一个早期表现，当有视神经炎和NMO其他可能神经症状、并伴有持续发热，应当考虑到NMO，甚至是初始检查AQP4-IgG阴性和MR无特异表现时。

如果从发热待查的诊疗常规来说（参考《中华传染病杂志》编委会年组织编写的《发热待查诊治专家共识》），本例的处理是有不少欠缺的，针对常见的感染、肿瘤（包括血液肿瘤）、风湿免疫疾病等的筛查并不完全，现在我们已可以用二代测序的方法寻找可能的病原。

但本例可以给我们拓展一个思路：发热，不一定是感染、肿瘤和通常意义上的风湿免疫疾病。

日本札幌厚生病院藤倉舞等也报道了一例NMO[3]：男，57岁，以“胸部不适、恶心、呕吐、头痛及低热“起病，2周后进展至截瘫、感觉障碍、左眼视力减退，脑脊液示“细胞增多（/μl）、低糖（1.2mmol/L）”，刚开始还当中枢神经系统感染处理，视力稍微改善，截瘫、感觉障碍无改善，其后MR短T1IR像示脊髓有多发纵向病变、T2加权像示左视神经异常高信号，回报AQP-4IgG阳性，未见常见病原微生物学及基因学证据，才诊断NMO，治疗有效。

马建芳　医院神经内科副主任医师、硕士研究生导师

本例患者左眼视力下降伴疼痛，一般提示视网膜血管病变或视神经炎性病变，同时有瞳孔传入障碍，则一般提示视神经病变，故应先请眼科会诊，判断视觉通路问题，及明确是否存在视神经炎。患者有巨大脑膜瘤，可能压迫视神经，手术后视力略改善但未完全恢复，提示了可能还存在其他原因导致视力下降。

NMO症状多样，如果有发热，通常是低热，例如上述日本病例。本例患者中等度热平1周后出现脊髓症状，除了原文讨论的推测（NMO影响下丘脑，此后进展至脊髓病变），也不排除有感染（如病毒）诱导免疫异常导致其后的脊髓病变，或者诱导NMO发生。一般神经内科常见的免疫病变，通常在感染后1-2周出现神经系统病变。此外，有多种病毒一过性或持续性感染可诱发NMO，包括VZV、CMV、HSV、腮腺炎病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、EBV、DENV、HTLV-1、HBV、HIV[4,5]。

本例第一次“视神经炎”发作时测AQP-4IgG阴性，第二次（间隔约3个月）检测阳性，对于高度怀疑为NMO/NMOSD的患者，如果血清中AQP4-IgG阴性，应反复多次检测，一个来自儿童的研究显示[6]，21%的患者需要2次或以上检测才呈阳性，距起病（视觉、运动障碍，或呕吐、发热、癫痫）时间3-45个月。有条件者可以尝试检测脑脊液。

编译：陈立畅医院感染科

审阅：谢青教授医院感染科主任

致谢：感谢医院神经内科马建芳副主任医师的指正和陈捷的协助。

编辑：勇往直前RJ-2号

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参考文献

[1]EtmadifarM,NikanpourY,NshatfarA,SabtiF.Paranoplasticnuromylitisopticaassociatdwithfvrofunknownoriginasanarlymanifstation:Acasrport.MultSclrRlatDisord..27:-.

[2]马建芳,陈捷,李根,齐雪梅.视神经脊髓炎诊断的发展历程与解读.重庆医科大学学报;42:-.

[3]FujikuraM,YokokawaK,ShizukawaH,ShimohamaS.Acasofnuromylitisopticaprsntingmarkdplocytosisandhypoglycorrhachia.RinshoShinkigaku;56:-72.

[4]Puccioni-SohlrM,OrnlasA,dSouzaAS,tal.Firstrportofprsistntdngu-1-associatdautoimmunnurologicaldisturbanc:nuromylitisopticaspctrumdisordr.JNurovirol;23:-.

[5]OkadaH,WadaM,SatoH,tal.NuromylitisopticaprcddbyhyprCKmiaandapossiblassociationwithcoxsackivirusgroupA10infction.IntrnMd;52:-8.

[6]ChitnisT,NssJ,KruppL,tal.Clinicalfatursofnuromylitisopticainchildrn:USNtworkofPdiatricMSCntrsrport.Nurology;86:-52.

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