六月狂魔之道高一尺魔高一丈

临近六月，一些特殊人群开始躁动不安，他们成群结队地纷纷来诊

仔细研究一下日历表，你会发现6月的特殊之处在于那些红通通的醒目的内容，让学生、家长、家长的家长焦虑不堪……神经眼科医生还外加被同事追问个不停：那个视神经炎的小朋友，后来怎样啦？

这不，角膜专家张教授电话中说起一13岁女童右眼红痛2月，眼表可见充血，B超怀疑球壁水肿，巩膜炎诊断似无疑问。但令人费解的是患儿2周前突然右眼视力骤降，来我院就诊时已跌至0.05，家长几近抓狂。巩膜炎导致视力骤降，难道是引发视神经周围炎？然患儿眼底正常，确实蹊跷！

周一面诊，患儿与其母如约而至，女孩面带愁容，诉右眼已无光感，母亲近于崩溃边缘。细查下患儿右眼颞侧球结膜水肿，巩膜浅层血管扩张，有轻微压痛，然而瞳孔对光反应正常，RAPD（-），眼底正常。左眼视力及眼部检查均正常。高频B超显示颞侧球壁轻度水肿，但后巩膜及视神经周围球壁未累及；RNFL+GCC均无明显异常。

细心的孙医生反映患儿OCT检查中虽然主诉看不见视标但却能自如追随视标完成检查。对光反应正常的无光感原因无非皮质盲与心因性视力障碍（癔病），VEP是其鉴别利器，患儿检查配合度良好，果不其然结果正常。

最终诊断

右眼巩膜炎，心因性视力障碍

今天我们的重点并不是这个病例，而是通过这个病例，教会大家如何练就一副火眼金睛，如何做到像孙悟空瞬间识别白骨精，如何道高一尺，魔高一丈！

心因性视力下降，学名叫做非器质性视力下降，nonorganicvisualloss，其实这个nonorganic并不是单纯诈病那么简单，甚至包括极为少见的孟乔森综合征（或者代理孟乔森综合征）等人为“作”出来的疾病，比如瞳孔散大，结膜充血，血泪等等。在此我们只能一笔略过，大家只要知道眼科最常见的是：视力下降！单眼，双眼均可。单眼患者多为外伤后，或者轻微的外伤刺激。

下面教你用最简单的手段快速识别真相：

心因性视力下降的诊断方法

瞳孔光反射：单眼患者主诉视力NLP，然患眼光反射正常，未见RAPD！一举识破！快速，无费用！诊室、床边均可！（智慧的力量）

立体视觉：双眼视力非常差的患者，具有良好的立体视！！！一举识破，快速，少费用！

人工验光：从1.2或者1.0的视力往上查，患儿基本会停留在三行之后，即0.7-0.8的视力，较从0.1开始往下查要好很多！！

棱镜法：在健眼前加大度数棱镜，造成雾视，实则是测另眼视力！或询问患儿是否有复视？

偏光镜：暂时木有，视光的医生可以研究一下。

视野检查：无法解释的向心性视野缺损！另一种Tangent视野检查，距离加倍，但视野无加倍扩大！！（提醒大家，罕见偏盲视野也会做作出现）

OCT检查：Zeisscirrus，即可观察视神经RNFL，又能看黄斑GCIPL。当一个视神经“炎”的小朋友3个月后仍完全正常时，高度怀疑心因性。

VEP：最后的电生理检查，有时候配合不佳，容易伪差。所以较RAPD，我更愿意选择后者。

对指试验：神经科检查共济失调的神器，患者不知对指与视力丝毫无关，会表现出夸张的效果。

签名：同样道理，盲人签名不受影响，不信你自己闭上眼试试看。

视动检查：条纹鼓诱发眼球震颤，神经科有条件可以一试。

镜子试验：适用于主诉“无光感/光感”的患者，嘱患者向前看并旋转镜子，患者会因盯着镜中的自己而出现不自觉的眼球转动。

障碍法：在患者面前排放障碍物，看其是否可以轻松绕过。

以上十余条的大法，大家可以轮番上阵，道高一尺，魔高一丈，终极目标：发现视力与行为和查体/辅助检查的不匹配。

诊断原则

在下非器质性疾病之前，一定要排除如下鉴别诊断：

皮质盲

视网膜病变

今年心因性的患儿似乎特别多，多到神经眼科医生都有些招架不住了，甚至被同行“折磨”这背后的社会因素我们无从解决，只能帮助大家快速诊断，少一些误诊，少一些过度治疗。

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参考文献：

BiousseVale?rie,NewmanNJ.Neuro-ophthalmologyillustrated.3rdEdition.ThiemeMedicalPublishers,.

MillerNR,NewmanNJ.WalshandHoyt’sclinicalneuro-ophthalmology.6thEdition.MillerNR.Neuro-OphthalmolgicManifestationsofNonorganicDisease.Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins,,-.

田国红.非器质性视力下降的诊疗要点.中国眼耳鼻喉科杂志,,16(1):68-70.