神经眼科Case7貌似ldquo视

67岁，男性，头痛10余天，右眼视物模糊1周

患者10余天前无明显诱因出现头部胀痛，后枕部为主，左侧为重，偶伴恶心感，无发热、视物重影、视物不清，休息后可稍有好转，未诊治。1周前出现右眼视物模糊，无视物重影、饮水呛咳、吞咽困难、四肢无力，医院就诊，完善头颅MR提示双侧额顶叶多发缺血灶，予营养神经、改善头痛等对症支持治疗效欠佳，右眼视力进行性下降，现仅存手动视力，为求进一步诊治来院。

20年前曾患“脑脓肿”，至当地予青霉素抗感染治疗后好转（具体诊治不详），后遗留间断性左侧头痛，此次发作头痛性质与前不同；10余年前左眼受外伤后失明（具体不详）；高血压病史9年，血压最高/mmHg，现规律服用吲达帕胺片，血压控制可。

吸烟史20年，10支/天，未戒烟。饮酒史20余年，常饮白酒，1两/日，未戒酒。否认冶游史。

神清、语利，颈软，双侧瞳孔等大等圆，左眼无光感，左眼瞳孔对光反射消失，右眼视力为手动，右眼瞳孔对光反射存在。左眼眼球活动稍受限，外展及内收露白，右眼活动可。双侧鼻唇沟对称存在，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5级，腱反射不亢，肌张力不高，巴氏征阴性，双侧Chaddock征阳性。双侧肢体感觉及共济可。

入院后请眼科会诊，眼压：右眼15mmHg，左眼13mmHg（正常）。右眼视力：手动/眼前，右眼角膜明，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，眼底检查（图1）示：视乳头苍白，杯盘比0.9。提示视神经萎缩。

图1右眼底视盘色苍白，提示视神经萎缩

OCT（图2）显示：左眼盘周视网膜神经纤维层厚度（RNFL）广泛性变薄，右眼盘周RNFL颞侧变薄为主。这符合双眼视神经萎缩的表现。

图2OCT显示双眼盘周RNFL变薄（左眼弥漫性变薄，右眼颞侧变薄为主）

视野（图3）：右眼出现与生理盲点相连的上方局限性绝对视野缺损，以及中心相对性暗点。

图3右眼视野计检查结果

血清AQP4、MOG抗体均阴性。

脑脊液压力轻度增高，为mmHg；脑脊液生化：总蛋白:0.46g/L,葡萄糖:4.51mmol/L（同步血糖:4.69mmol/L）；脑脊液常规：有核细胞:*10^6/L，以单个核细胞为主；寡克隆区带（+）。

血RPR阳性（1:）,TPPA：阳性；脑脊液RPR阳性（1:4），TPPA阳性。

头颅MR增强：右侧颞叶异常信号，囊肿可能；眼眶MR增强未见明显视神经异常。

临床考虑“梅毒性视神经炎，视神经萎缩”，予青霉素万Uq6h静滴，同时辅以甲强龙40mg预防赫氏反应，甘露醇mlq12h降颅压等对症治疗，出院时头痛及视物模糊较前有所好转。

神经梅毒是由梅毒螺旋体感染神经系统而引起的神经系统功能障碍。梅毒所致的眼部受累常可见于眼睛的任何结构，包括角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等，视神经受累可见于20%的患者中。梅毒性视神经病变按照病变部位及发病机制可分为前部视神经炎（视乳头炎）、球后视神经炎、视神经周围炎、缺血性视神经病变、视神经萎缩等，可累及单侧或双侧，病程可为急性、亚急性或慢性。

该患者以右眼视力进行性下降急性起病，临床考虑右侧视神经炎可能。我们知道，视神经炎的视盘是正常的（球后视神经炎）或者是肿胀的（视乳头炎）。而该患者入院后眼科会诊提示右眼视乳头苍白（视神经萎缩）。视神经萎缩常见病因见图4，可包括原发性及继发性，但多为图中疾病的晚期表现。

图4视神经萎缩的病因

该患者右眼视力在数天内进行性下降，提示急性病程；该患者右眼存在视神经萎缩，这又提示慢性病程。这个病例告诉我们，梅毒感染相关视神经病变可有急、慢性病变特点共存的表现。这也从侧面反映了梅毒引起视神经病变的机制绝非单一。

该患者经过2周驱梅及脱水降颅压治疗后，头痛及视力均有一定程度的好转，但未恢复正常，需继续进行规范化驱梅治疗，随访视力恢复情况。该病例提示我们，临床上怀疑视神经炎的患者，神经梅毒是一个必须考虑到的疾病。

参考文献：

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作者：张苗怡医院北院神经内科