门诊处方点评上

1、患者女，58岁。临床诊断：急性结膜炎

头孢克肟分散片0.1g×6片×1盒用法：0.1g，bid口服

①急性结膜炎常见的病因是微生物感染，抗菌药物治疗为针对病因的治疗，局部用药为主。②患眼分泌物多时，以氯化钠溶液等冲洗结膜囊。③细菌引起的急性结膜炎局部充分滴用有效的抗菌药物眼药水和眼药膏。左氧氟沙星滴眼液，急性期每1～2小时一次，病情好转后减少滴眼次数。④病毒引起的急性结膜炎急性期可使用0.1%阿昔洛韦眼药水等，每小时1次。合并细菌感染时，加用抗菌药物治疗。⑤鉴别病原体有困难时，可联合使用抗菌药物眼药水和抗病毒眼药水。

2、患者男，62岁。临床诊断：慢性骨髓炎。

利福平胶囊0.15g×片×1瓶用法：0.45g，qd，口服

①门诊慢性骨髓炎患者不推荐经验性治疗；抗菌药物应用宜根据细菌培养及药敏试验结果，选用有效的抗菌药物。②利福平单联抗感染治疗易产生耐药菌。骨髓炎慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。利福平可与糖肽类联合用于MRSA引起的骨髓炎。③利福平用法用量不妥。利福平用于结核病以外的其他感染：一日剂量0.6～1g，分2～3次给予，饭前1小时服用。

3、患者男，39岁。临床诊断：丹毒。

NSml+青霉素万u/ivgtt，bid×3d

替硝唑葡萄糖注射液ml：0.8g/ivgtt，qd×3d

①替硝唑葡萄糖注射液使用指征未明。②丹毒是由乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤和皮下组织内的淋巴管及周围软组织的急性炎症。药物治疗首选青霉素G治疗，一日万～万单位，分2次静脉滴注，连续治疗至少2周。青霉素过敏者可选用其他抗菌药物，如左氧氟沙星。③少数丹毒可因感染扩散演变为急性蜂窝织炎，后者在少见情况下可能合并厌氧菌感染，导致病情加重。④本例替硝唑属于预防性、经验性用药；从病原学角度看，未做细菌培养经验性联用替硝唑不妥。

4、患者女，48岁，临床诊断：右拇指屈肌腱鞘炎。

阿莫西林胶囊0.25g×24粒×1盒用法：0.5g，tid，口服。

①诊断与用药不符，抗生素给药指征未明。②腱鞘位于手和足部的关节附近、肌肉长腱的周围。由于这些部位活动频繁，损伤机会多，倘若不注意，长期的摩擦、慢性劳损或寒冷等刺激，可使肌腱与腱鞘发生无菌性炎性反应，常规无需使用抗菌药物；若为急性化脓性腱鞘炎，则诊断应予以细化。

5、患者女，35岁，临床诊断：宫颈电灼术后。

奥硝唑胶片0.25g×36片用法：2片，bid，口服

①门诊预防性使用抗菌药物时间过长。②阴道内的有创操作属于清洁-污染手术，应该采用抗菌药物预防感染。③阴道内常见的寄植菌是厌氧菌属，采用奥硝唑是合理的。④口服抗菌药物预防性使用由于其疗效确切、服用方便的特点在门诊应用比较普遍，但应注意药物的选择、使用剂量、使用时机、使用时间。⑤用药时机：口服抗菌药物一般应在术前1小时给药；术后为患者开具抗菌药物失去了预防使用抗菌药物的目的。⑥用药时间：一般应短程使用。预防使用抗菌药物时间宜控制在24～48小时之内。⑦口服抗菌药物的半衰期很短的，在手术后或者手术当日可以追加1次或者数次，除个别有感染倾向的患者可以适当延长用药时间外，一般无需继续使用。术后继续用药数天甚至直到扯线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。

6、患者女，35岁，临床诊断：阴道炎。

头孢克肟分散片0.1g×6片×2盒用法：2片，bid，口服

①“阴道炎”选用头孢克肟分散片依据未明。②该处方诊断宜细化。如果是“细菌性阴道病”，可由不同的病菌侵入致病，常见的是阴道加特纳菌和一些厌氧菌（拟杆菌、消化链球菌）的混合感染，而头孢克肟对此类细菌无效。③细菌性阴道病（1）首选方案：甲硝唑mg，口服，2次／日，共7天；或甲硝唑阴道栓（片），mg，1次／日，共5～7天或克林霉素软膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天。（2）替换方案：克林霉素mg，口服，一日2次，共7天。④可选用恢复阴道正常菌群的制剂。

7、患者男，41岁，临床诊断：胃溃疡。

奥美拉唑肠溶胶囊20mg×14粒×2盒用法：20mg，bid，口服

阿莫西林胶囊0.25g×24粒×3盒用法：2粒，tid，口服

甲硝唑片0.1g×片用法：0.2g，tid，口服

①根除幽门螺杆菌（Hp）有成熟的治疗方案，宜遵循方案规范治疗。②消化性溃疡1.抑制胃酸分泌：疗程通常为4-6周，部分患者需要8周。2.Hp：对存在感染Hp的消化性溃疡患者，溃疡不论活动与否，都是根除Hp的主要指征之一。③《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的根除方案：铋剂+PPI+2种抗菌药物。其中含奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑的方案：奥美拉唑（20mg，2次/d）+枸橼酸铋钾（mg，2次/d）+阿莫西林（1.0g，2次/d）+甲硝唑（0.4g，3次/d或4次/d）。服药方法：PPI和铋剂为早晚餐前服用，抗菌药物餐后即服。推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。

8、患者男，49岁，临床诊断：急性化脓性扁桃体炎。

NSml+克林霉素1.2g/ivgtt，bid×2d

①克林霉素单次剂量及日剂量均偏大。②甲型或乙型溶血性链球菌为急性化脓性扁桃体炎的主要致病菌。抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用为首选，可选用青霉素，也可口服阿莫西林。青霉素过敏者，可口服阿奇霉素等大环内酯类。其他可选第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢唑林、头孢呋辛、左氧氟沙星等；疗程为10天。③克林霉素静脉滴注：成人革兰氏阳性菌感染，一日0.6～1.2g，分2～4次给药。④克林霉素大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹），易导致伪膜性肠炎。

9、患者男，10岁。临床诊断：急性胃肠炎。

NSml+头孢呋辛1.0g/ivgtt，bid×1天

NSml+兰索拉唑30mg/ivgtt，st

甲氧氯普胺注射液10mg×1支用法：10mg，肌注，st

①儿童不建议选用安全性未确定的PPI。②儿童使用甲氧氯普胺剂量偏大更易引起椎体外系反应。③兰索拉唑成人一次静脉用量30mg，本例患儿10岁，30mg属超剂量用药。注射用兰索拉唑说明书儿童使用本品的安全性尚未确定，尚无使用经验。④盐酸甲氧氯普注射液说明书肌内注射。6～14岁一次2.5～5mg。

10、患者女，47岁。临床诊断：风湿性关节炎。

吲哚美辛肠溶片25mg×15片用法：25mg，tid，口服

醋酸泼尼松片5mg×30片用法：10mg，tid，口服

①诊断宜细化以体现糖皮质激素使用指征。②风湿性关节炎的治疗中，糖皮质激素不是必要的药物，通常只在风湿性关节炎合并心肌炎时使用。③风湿热为A组乙型溶血性链球菌感染有关的全身性、非化脓性、炎症性结缔组织病。可累及全身结缔组织，尤其关节、心脏、皮肤等。④风湿热的⑴一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。⑵抗风湿治疗阿司匹林是抗风湿的首选药物。⑶肾上腺皮质激素仅推荐在严重心肌炎伴有充血性心力衰竭，以及对阿司匹林无反应的严重关节炎的治疗时使用。泼尼松成人一日30～40mg，分3～4次口服，6～8周为一疗程，病情控制后，可以逐渐减量。⑷抗菌药物治疗诊断风湿热者需要进行抗菌治疗，以清除溶血性链球菌。

11、患者女，66岁。临床诊断：支气管炎。

醋酸地塞米松片0.75mg×20片用法：0.75mg，tid，口服

①宜细化诊断体现地塞米松使用指征。②急性气管支气管炎是由于生物性或非生物性致病因素引起的支气管树粘膜急性炎症，为一个独立病症，与慢性支气管炎不存在内在联系。③急性支气管炎1.控制感染2.对症治疗镇咳、祛痰、退热。合并喘息者，可用沙丁胺醇等β2肾上腺素受体激动剂分次口服；喘息明显者，可用糖皮质激素，如泼尼松每日0.5～1mg/kg，分次口服。糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段。④近年来有研究急性支气管炎与气道高反应性之间的关系。在复发性急性支气管炎的病人，轻度支气管哮喘发作较正常人群为多。反之，急性支气管炎病人既往亦多有支气管哮喘或特异质病史，提示支气管痉挛可能是急性支气管炎病人咳嗽迁延不愈的原因之一。⑤本例患者若既往无其他呼吸疾病，不需使用地塞米松；但如果本次为复发性急性支气管炎且既往有其他呼吸疾病如哮喘等，使用地塞米松尚可。

12、患者女，24岁，临床诊断：痤疮。

螺内酯片20mg×60片用法：40mg，bid，口服

甲钴胺片0.5mg×60片用法：0.5mg，tid，口服

①诊断与用药不符，甲钴胺片给药指征未明。②痤疮是一种发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，是由于毛囊皮脂腺导管因角质物堵塞，造成皮脂排出不畅，从而引起毛囊、皮脂腺慢性炎症。青春期后大多白然痊愈或减轻。③痤疮的系统治疗可以选用维生素B6（10～20mg，每3次/d，口服），有助于调节皮脂腺功能。④甲钴胺片周围神经病变。

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