每周一题64低热盗汗的他

　

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低热、盗汗的他

患者男性，50岁，主诉低热、盗汗、乏力、痰中带血3周。患者3周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，午后低热，伴有盗汗、乏力，无胸痛，无呼吸困难。自发病以来食欲下降，精神欠佳，体重减轻3kg，大小便正常。无吸烟史，预防接种史不详，无有毒物质接触史，无传染病史。查体：右肺上部呼吸音稍减弱，可闻及少量细湿啰音。痰涂片3次阴性。胸部CT检查示右肺上叶小片状及斑点状阴影，可见钙化灶。

问题来啦

想知道正确答案吗？

C.手脚麻木

答案解析

病例特点：

老年男性，亚急性起病

咳嗽、咳痰、痰中带血3周，午后低热，盗汗、乏力，食欲下降，体重减轻3kg。

无吸烟史，无传染病史。

右肺上部呼吸音稍减弱，可闻及少量细湿啰音

CT检查示右肺上叶小片状及斑点状阴影，可见钙化灶。

咳嗽，咳痰2周以上或痰中带血是肺结核常见的可疑症状，发热、盗汗、乏力以及食欲下降、体重减轻是典型的肺结核全身症状。我国是结核病高发国家，患者有结核中毒症状，其X线检查示右肺上叶小片状及斑点状阴影，并可见钙化灶，很有可能是既往感染过肺结核，但无症状，未予治疗，现病情变化，出现活动性病灶。患者初次感染时，若结核菌量少，毒力较低或人体免疫力反应较强时，肺组织发生以增生为主的病变，形成结核结节（或称结核肉芽肿），结节中央为干酪样坏死，周围聚集大量细胞，将病灶局限，之后逐渐发生纤维化、纤维包裹及钙化。此过程可无临床症状。当再度感染结核杆菌或已静止的原发病灶重新活动，由于此时机体对结核已产生特异性免疫力，病灶常局限，形成浸润性肺结核，CT上表现为局限斑片状影。要明确诊断肺结核，还需要进行痰涂片找抗酸杆菌、痰结核培养、结核Xpert等检查。肺结核的诊断标准见知识点补充1。本病例中患者可根据临床诊断标准诊断为肺结核。

肺结核需要多药联合治疗，根据病人情况采取不同的化学治疗方案规律治疗。常用的抗结核病药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，在选项中，只有手脚麻木与异烟肼有关，其余不良反应均不是上述药物引起。异烟肼引起周围神经炎，表现为手脚麻木，肌肉震颤等，此作用是由于异烟肼的结构与维生素B6相似，使维生素B6排泄增加而致体内缺乏所致。维生素B6缺乏会使中枢γ氨基丁酸减少，引起中枢过度兴奋，因此使用异烟肼时应注意及时补充维生素B6，预防不良反应的产生。其他常见抗结核药物不良反应及处理见知识点补充2。

知识点补充

1.肺结核诊断标准:

(1)符合下列条件之一者为疑似病例:

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验(TST)强阳性或γ‐干扰素释放试验(IGRA)阳性。

②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。

(2)符合下列条件之一者为临床诊断病例:①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。

④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶(ADA)明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。

(3)符合下列条件之一者为确诊病例:

①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者:a.2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

b.1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。

c.1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者:

a.痰涂片阴性。

b.肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。

(4)若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查:①TST。②IGRA、结核抗体检测。③胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断时)。

④支气管镜检查(疑存在气管、支气管结核或肿瘤者)。⑤气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。

2.常见抗结核药物不良反应及处理

多数患者在服药2个月内出现不良反应，肝损害是抗结核药所致的不良反应中最常见的一种。若出现肝功能一过性轻度升高，可继续监测而不需要做药物调整。监测频率目前临床常规要求每月监测。

ALT3倍ULN，无明显症状及黄疸者，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物。

ALT≥3倍ULN，或总胆红素≥2倍ULN，应停用肝损伤相关的抗结核药物，保肝治疗，密切观察。

ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN，应立即停用所有与肝损伤相关的抗结核药物，监测PTA变化，积极保肝治疗，严重肝损伤患者应采取综合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施。

注：ALT：Alaninetransaminase谷丙转氨酶；ULN：UpperLimitOfNormal正常上限；PTA：Prothrombinactivity凝血酶原活动度。

错误选项分析

蓝黄色盲不是抗结核药物的副作用。红绿色盲与乙胺丁醇有关。乙胺丁醇的其他副作用包括视神经炎、周围神经病变和垂直型眼球震颤。

肌痛不是抗结核药物的副作用。关节痛和乙胺丁醇和吡嗪酰胺有关。

眼肌麻痹不是抗结核药物的副作用。乙胺丁醇可以导致视神经炎，但不是眼肌麻痹。

肾功能衰竭不是抗结核药物的副作用。异烟肼、利福平和吡啶酰胺可能导致肝功能损害。

TakeHomeMessage

1.肺结核临床表现：

咳嗽、咳痰、痰中带血，发热，盗汗，乏力，食欲下降，体重减轻。

2.肺结核常用药物及不良反应：

异烟肼：肝毒性、周围神经炎、胃肠道反应

利福平：肝毒性、胃肠道反应

吡嗪酰胺：关节痛、胃肠道反应

乙胺丁醇：视神经炎

3.多数患者在服药2个月内出现不良反应。4.抗结核药物常见不良反应的处理：

周围神经炎：服用维生素B6。

肝毒性：酌情减量或换用其他药物、保肝治疗。

参考文献

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作者介绍

张利

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢唱歌、打乒乓球。目前定期撰写本

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