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有症状的腰椎间盘突出症的治疗国际视野
文章来源：视神经乳头炎 发布时间:2021-8-29 16:07:45 点击数： 次
简介
研究设计：问卷调查
目的：评价目前世界上外科医生对腰椎间盘突出症(LDH)手术和非手术治疗的实践模式，并将其与当前文献进行比较
背景资料概述：坐骨神经痛是人群中常见的疾病，通常是由LDH引起的。尽管LDH有多种手术技术和治疗方式，但有些疗效小或没有令人信服的证据。
方法：一项调查包括对物理检查的应用，对不同外科手术和非手术技术的预期，对于影响手术结果的因素在AO脊柱国际和欧洲神经外科学会的成员中分布。
结果：89个国家的名外科医生完成了问卷调查，这些外科医生每年共完成62，个椎间盘手术，止痛药物和类固醇注射被认为是最有效的非手术治疗，疼痛和/或致残的严重程度和保守治疗无效是最重要的手术适应症。病程1-2个月的根性症状被认为是外科手术的最低限度。单侧经黄韧带椎间盘切除术是多数人选择的手术方式，预计是最有效的并发症风险最低的技术。外科医生做多的腰椎间盘切除术越多，临床经验约丰富，在亚洲的，更喜欢做微创手术。
结论：该研究报告了当前国际实践模式的多样性，以及基于优势医学和循证医学在治疗腰椎间盘突出症方面的差异。
引言
坐骨神经痛指的是从臀部到腿部的放射性疼痛。其他症状可能包括腰背疼痛，感觉异常，肌肉无力或反射减弱。坐骨神经痛由腰椎间盘突出（LDH）引起最常见，其次是腰椎滑脱，滑膜囊肿和梨状肌综合征。由于研究人群的差异，数据的采集和坐骨神经痛的定义，坐骨神经痛的患病率在文献报道中从1.6到43%不等。
症状性腰椎间盘突出在解决腿部疼痛症状后自然病程是乐观的，大多情况下不需手术。全科医生就诊的大约33%的患者在两周内康复，三个月后增加到75%。非手术治疗包括各种策略，包括注射，物理治疗，卧床休息，推拿或药物，由于疗效小或高的风险的偏差，因此缺乏强有力的证据。当腿部疼痛持续或进行性神经功能缺损时，通常考虑手术。根据荷兰的指南，手术至少在6-8周的保守治疗无效后才会选择，对于有症状的LDH的治疗策略没有国际共识，而且由于卫生保健系统的不同，国际后路手术率的比较可能很难。
一项比较早期手术与长期保守治疗对有症状的LDH患者的随机对照试验显示，两组在功能性残疾或腿部疼痛的短期和长期均无差异。接受早期手术的病人报告说，疼痛缓解和恢复更快。手术和保守治疗之间的费用没有差别。成本效用比为每质量调整生命年�，手术与保守治疗相比更具成本效益，手术的成本效用概率为76%每质量调整生命年�，保守治疗概率为87%每质量调整生命年�。
年，奥本海姆和克劳斯第一个报道了手术治疗椎间盘破裂，由于创新和发展，外科手术方法多种多样，现在不同的手术方法，如显微内镜腰椎间盘切除术（MED），通常也称为微通道椎间盘切除术（MTD）、经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD），正在世界范围内实行。这些新手术技术的基本原理是减少侵袭性、住院时间和加快康复。尽管有这些手术方法可供选择，但是传统的开放式椎间盘切除术仍然被认为是外科治疗症状性腰椎间盘突出症的金标准。
，荷兰公布了一项关于症状性腰椎间盘突出症治疗的调查结果。该调查评估了年的外科治疗和临床实践的差异以及对不同手术技术的态度。这些可以被缺乏高质量的证据和共识来解释。与此同时，已经发表了多项随机对照试验，提供了一些关于某些手术技术和治疗方式的疗效的I类证据，虽然有些没有令人信服的证据和效果不佳。因此，该研究作者假设在目前治疗LDH的基础上，优势医学和循证医学之间的差距将被缩短。通过该研究的方法，作者试图对现有的实践模式进行评价，并与现有文献进行比较。
方法
调查和样本
Arts等人进行的调查通过增加对身体检查的问题、影响手术结果的因素以及使用患者报告结果的方法（PROMs）(参见在线的补充材料)。有关手术技巧的问题被扩大，包括全内窥镜技术，因为这些技术在病人和外科医生中越来越普及。最后的调查包括20个问题涉及(1)人口特征，(2)术前管理和对非手术治疗的期望，(3)手术技术和对这些技术的期望，(4)术后管理，(5)PROMs的使用。有关体格检查、标准外科手术的应用及建议恢复日常活动的时间的问题，用3-pointLikert量表。对手术和非手术治疗的期望，以及影响手术适应症的因素用5-pointLikert量表。为了测试有效性和理解力，在进行最后的调查之前，在神经外科医生和骨科医生中进行了一项初步调查。
年10月至年12月，参与在线调查(由SurveyMonkey,PaloAlto,CA)的邀请发给了欧洲神经外科学会(EANS)和AO脊椎国际组织的所有成员。EANS包括名成员，大部分是欧洲神经外科医生，AO脊柱国际组织是一个名成员的世界性团体，主要是脊柱外科医生。为了提高答复率，向这两个组织的成员发出了催复函。没有做过任何LDH手术的居民和被访者被排除在外。
统计分析
描述性统计是用来定义外科医生的特征和他们对不同治疗方式的期望，所有的百分比都是基于有效的回答，使用通常的统计学方法及软件进行分析。
结果
受访者的特点：共有名外科医生完成了这项调查，回应率为10.6%。大部分的外科医生(96.5%)是男性。89个国家的外科医生参与调查，其中大多数在欧洲（图1）。调查对象中50.6%为神经外科医生，49.4%为骨科医生。工作年限为14.4(±9.2)年（表1）。腰椎间盘手术的量为每年62.人，每个外科医生平均每年进行76次椎间盘切除术。与骨科医生相比，神经外科医生每年做的手术更多(91对62,p0.)。
体格检查：除了一个外科医生外，所有医生在检查LDH时，进行了一个或多个诊断性检查，直腿抬高试验和肌力测试对于受访者是最常见的是92.9%和94.0%。交叉抬腿试验是最不常用的技术，有36.1%的人说他们有时用或从来不用。
保守治疗的预期：图2概述了不同保守治疗方式的预期效果。止痛药被认为是最有效的治疗方法。类固醇注射、运动疗法和咨询(由全科医生、神经科医生或神经外科医生)的治疗效果预计会达到“最高”或“高”，从44.7%到55.9%不等。补充和替代疗法，如针灸，几乎百分之六十的受访者认为这是最不有效的。
手术指征：选择手术时，46.1%的外科医生认为4-8周的保守治疗是最低限度，三分之一的人认为腿痛持续8-12周(23.0%)，超过12周(11.3%)是决定手术前的最低时间，而19.5%的外科医生在4周内进行了手术，在这些外科医生中，超过五分之一(N=36)，甚至在两周内进行了手术。
疼痛和/或残疾的严重程度(55.3%)被认为是最重要的手术指征（图3）。其他重要适应证包括保守治疗无效（50.6%），典型神经根病伴神经功能缺损（43%），主诉持续的时间（36.2%）。LDH的程度和病人的偏好是不太重要的指征。
常规外科技术：超过80%的外科医生报告说“通常”做单侧经黄韧带椎间盘切除术。其他常见的手术方式为MTD，双侧肌肉剥离单侧椎间盘切除术14.2%and10.9%，经皮激光椎间盘减压(PLDD)和PELD最少，有93.3%和80.7%的外科医生声称“从未”完成过这些技术(图4)。多因素Logistic回归分析显示，外科医生每年完成椎间盘手术量很大，而亚洲的外科医生和有多年临床经验的外科医生更喜欢微创手术（p＜0.05，见表2）。此外，与神经外科医生相比，骨科医生更喜欢PELD（P＜0.）。关于椎间盘切除术时椎间盘切除的程度，分别有6.1%和1.7%的外科医生报告了双侧近全切和双侧全切。28.3%和30.5%的外科医生行单侧局限性椎间盘摘除和单侧广泛椎间盘摘除。剩下的33.4%外科医生们说他们只切除已脱出的间盘。
不同外科手术的预期：对于不同外科手术的预期，表3所列92.3%的外科医生认为单侧经黄韧带椎间盘切除术非常有效，超过一半的被调查者估计PLDD效果最差，其次是双侧肌肉剥离单侧椎间盘切除术。对于不同手术的术后腰痛，PELD最低，其次是PLDD和MTD。
关于并发症的风险，超过1/3的受访者认为单侧经黄韧带椎间盘切除术风险最低，手术并发症最高的是全椎板(38.6%)和半椎板(30.8%)，超过一半的受访者认为PLDD术后LDH复发率高，其他容易LDH术后复发的手术分别为PELD(超过三分之一的外科医生)和MTD(超过四分之一的外科医生)。LDH术后复发最低的是全椎板伴有或没有双侧椎间盘切除术和半椎板单侧经黄韧带椎间盘切除术，发生率范围是46.4%to52.3%。
术后管理：超过半数的外科医生建议病人在手术当天进行活动，这其中三分之一的应答者建议在返回病房后立即活动，而另外三分之二在返回病房后几个小时后进行活动（表4）。
出院后，大多数外科医生并不推荐马上恢复工作和日常活动，近30%的外科医生有时或通常建议在出院后立即恢复工作和日常活动。大多数建议术后4到6周恢复日常生活和工作。
图5显示了外科医生对不同生活方式因素的预期。这可能对手术结果影响很大，一个积极的态度和对压力的适应，一个锻炼计划，一个健康的体重和一个瘦体重指数，应该是最重要的因素，比率范围为83.9到86.3%。
PROMs的登记：几乎三分之一的外科医生报告说，他们没有登记过任何的PROMs，疼痛的VAS评分是在全球范围内，最常使用的PROMs，有59.1%应答者说他们的诊所会追踪VAS。ODI指数被全世界51.7%的外科医生使用。功能评定指数文档，COMI-Back，RolandMorris残疾问卷，魁北克背痛残疾量表的使用范围为2.7to9.2%，其他提过的PROMs有EuroQol-5dimensions问卷，ShortForm12and36调查，JOA疼痛评估问卷。
讨论
该调查的结果概述了全世界外科医生对LDH外科手术和非手术治疗的首选外科技术和态度，对于神经外科和骨科医生，有症状的LDH手术是一种常见的手术，每名外科医生每年进行的手术数量差异很大，超过80%的应答者报告“通常”做单侧经黄韧带椎间盘切除术，之后MTD，全椎板单侧椎间盘切除术也很常用，超过80%的人报告说“从不”使用PELD，超过90%的人“从不”使用PLDD。
年Art等人对荷兰脊柱外科医生进行了一项调查获得了症状性腰椎间盘突出症手术治疗的概述。在86名外科医生的调查中，单侧的经黄韧带椎间盘切除术是最常见的手术，且是最有效和并发症的风险最低的手术，本调查中也是这样。年全世界外科医生对微创手术如MTD和PLDD与年荷兰外科医生的期望相似。这些手术术后易出现腰痛，与此同时，这些技术与单侧经黄韧带入路相比，椎间盘突出复发的风险最高，并发症风险也高。椎间盘切除术的时机不同的受访者仍然有很大的不同。
止痛药物被认为是治疗效果最好的保守疗法，其次是类固醇注射、运动疗法和咨询。针灸是所有保守治疗的疗效最差的。Lewis等人最近对坐骨神经痛的管理策略的比较效果进行了系统的综述和meta分析，在这篇研究中，考虑到综合康复治疗的结果，手术、硬膜外注射、非阿片类镇痛、推拿和针灸相比与限制活动或常规护理相比显示出显著改善，手术和硬膜外注射明显优于运动疗法、经皮椎间盘切除术和牵引。以缓解疼痛作为结果，硬膜外注射和生物制剂的效果明显优于限制活动。与阿片类和非阿片类药物、卧床休息和射频治疗相比，生物制剂最有可能是缓解疼痛的最佳方法。总的来说，此作者得出结论认为，卧床休息、阿片类止痛药、运动疗法、咨询可作为单独的治疗而牵引和经皮椎间盘切除术的有效性并不被其调查结果的支持。有趣的是，运动疗法和心理咨询在坐骨神经痛的治疗效果上是“高”或“最高”的，而止痛药则是大多数被调查者认为是最有效的。
适当的的手术指征和椎间盘切除的时机多年来一直是存在争论的话题，日常工作中疼痛的严重程度和致残的严重程度是最重要的手术适应症，坐骨神经痛试验的结果显示，虽然随机接受早期手术的患者恢复的更快，但在1-2年的随访中，功能结果是相似的。值得注意的是，在平均病程9.5周的坐骨神经痛患者，位长期保守治疗，平均病程9.5周的坐骨神经痛的患者，，其中55例患者（31%）最终接受手术，平均病程18.7周；其余87例（61%）患者在随访1年后无需手术。这些数据强调了大量患者的坐骨神经痛具有自我缓解性，并且在神经根疼痛出现后并不需要早期手术。然而，近五分之一的应答者报告称，将4周的神经根疼痛视为提供手术的最低限度。
在过去几十年中，进行了很多关于MTD和PLDD的成本效益的研究。这两种外科技术，以及PELD，通常被称为微创技术，这个名字引起了人们对减少组织损害的期望。因此，MTD、PELD和PLDD预期术后背痛出现少，恢复快，有趣的是，两个比较MTD和PLDD与开放手术的随机对照试验却不能证实这些预期。与对照组相比，PLDD患者的背痛无显著差异，但PLDD组的再手术率显著较高。与传统的椎间盘切除术相比，接受管状通道椎间盘切除术的患者在一年的随访后出现背痛的更多。此外，与常规椎间盘切除术相比，在接受管状通道椎间盘切除术的患者中坐骨神经痛的恢复是相似的。尽管微创技术的结果令人失望，但MTD和PLDD仍有36.8%和6.7%的应答者选择“通常”或“有时”。
预期的PELD术后背部疼痛的发生率最低，然而，大约40%的应答者对有效性，并发症风险，椎间盘突出复发的风险持中立的期望。对于这种技术的优点和缺点似乎缺乏明确的共识。近来的进行的meta分析得出的结论是，接受内镜椎间盘切除术的患者住院时间较短，术中失血量较少，而患者报告了显著更高的满意度与接受常规开放式显微椎间盘切除术的患者相比。在并发症发生率、手术时间和椎间盘突出复发率方面无显著性差异。但是，相关作者得出结论：需要足够样本量的高质量随机对照试验。巧合的是，目前正在进行一项大型随机对照试验，评估经椎间孔PELD的成本效益。
必须承认该研究存在一些潜在的不足，该研究是一项使用非验证性问题的回顾性调查，因此总会有报告和召回偏倚的风险，另一个不足是对Likert量表的解释，因为它们可以彼此相对地评分或者作为独立项目进行评分。这些缺点的影响是有限的，因为我们的目的是评估世界各地的外科医生的态度。这一调查收到的答复数量既是优势，也是限制。来自89个国家的名外科医生完成了这项调查，这支持了调查结果的普遍性。然而，由于这些外科医生都参与了专业组织(e.g.EANS,AOSpine)，在某种程度上，选择偏倚是不可避免的。此外，骨科医生创意来自各大洲和脊柱专业。与此相反，神经外科医生大多是来自欧洲的普通神经外科医生，在某种程度上专注于脊椎。因为调查分发给了两个组织，这意味着，EANS,和AOspine国际的计算反应率应该更高，因为医生是这两个组织的成员。此外，并不是所有的成员都有资格参加这项调查，因为我们只包括那些为LDH做手术的外科医生。此外，我们的回应率与脊柱外科医生和AOSpine成员的其他调查相比较，也是高的。
结论
该研究指出了当前国际实践模式的多样性，以及在对LDH的治疗中，基于事实的医学与循证医学之间的差异。进一步的研究应该集中在制定国际指导方针以减少实践的多样性，并为患者提供最理想的LDH治疗方法。
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张晶
