慎思明辨洞悉披着NVD外衣的ldquo

糖尿病视网膜病变(DR)发展较慢且病程长，可一旦进入到增殖期甚至是高危增殖期，相信任何一位眼科大夫都不会慢着性子去处理了，如果您手上的DR患者眼底出现了这样的表现(图1)，您会作何处理？

(图1)

最新的《JAMAOphthalmology》报道了这样一个病历：一位高血压和2型糖尿病病史超过15年的47岁的女性，因右眼突发视力下降被转到增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)管理中心。患者描述在过去的几个周，她的右眼断断续续地出现视物模糊，并且像是有一根头发在视线中飘动。患者最近的糖化血红蛋白水平为8.3%，在就诊前2个月开始重新服用二甲双胍和格列美脲。双眼矫正视力为20/20，双侧瞳孔、色觉及前段检查结果正常。

而在后节的检查发现，患者右眼视盘颞侧轻度隆起，边缘模糊，周围少量出血，同时颞侧视盘处可见小直径分支血管，未见纤维化。左眼视盘正常，杯盘比0.1，黄斑处有少量微动脉瘤。双侧视网膜可见散在点状出血。右眼荧光素血管造影(FA)则显示颞视盘异常血管轻度渗漏(图2)。

(图2)

看到这里大家想必会产生许多的问号，这视盘周围的异常血管渗漏是什么呢？是PDR的视盘新生血管(NVD)，还是视神经炎？下一步又该怎么给予这位患者怎样的诊疗方案？是继续检查看看脑部磁共振能给到我们什么答案？还是应该针对PDR积极进行抗VEGF和全视网膜光凝的治疗？又或是上激素？反正不论是怎么看，这样的情况似乎是迫在眉睫了。

然而出人意料的是，最后这位患者的治疗团队给出了继续观察的治疗方案，更出人意料的是，观察了六个月，这位患者的症状居然完全消失了，检查也发现视盘水肿和以及异常的毛细血管扩张也都消退了。这是什么情况？难道PDR还能自行回退？

诊断

其实和图1一样，这位患者的诊断应该是糖尿病视乳头病变。这种疾病于年首次被报道，是发生在1、2型糖尿病患者中一种不常见的疾病，主要特征表现就如前面两张图片一样，为单侧或双侧视神经局部或弥漫性水肿、周围出血，以及覆盖在视神经上的毛细血管扩张这种特征性的改变，FA也会显示早期高荧光和晚期渗漏，同时患者颅内压正常，视盘无炎症、浸润或感染，且没有明显的视神经功能障碍。

鉴别

糖尿病视乳头病变最容易被误诊为NVD，两者的典型区别在于，光学相干断层扫描血管造影的浅层可以明显观察到：糖尿病视乳头病变放射状的毛细血管扩张是局限于视盘，不会延伸至玻璃体，而NVD则呈随机分支，并且可延伸至玻璃体(图3)。

此外糖尿病性乳头病还需与非动脉性前部缺血性视神经病变、视神经炎、压迫性视神经病变、中毒性或营养性视神经病变以及恶性高血压等疾病进行鉴别。总体来说，糖尿病乳头病的诊断其实是排除诊断，需要通过视力改变、相对瞳孔传导阻滞、色觉异常、视野缺陷等体征配合FA、OCTA、脑部核磁共振等特殊检查，细心鉴别，逐一排查。

(图3)

危险因素

除了杯盘比小和长期糖尿病，目前发现糖尿病乳头病变和血糖迅速改善有很大的关系。在多项报道和研究中发现，近期HbA1C水平显著下降是糖尿病乳头病变的重要危险因素。而在DR患者中也发现过类似发现，有证据表明，严格控制血糖的患者的长期视力预后比控制不良的患者更好，但是在血糖降低的第一年，视网膜病变可能加速进展，这种现象被称为糖尿病视网膜病变的早期恶化。

治疗与预后

糖尿病乳头病变多数病例视力正常或轻度异常，预后良好，观察随访通常4-8个月自行消退。另外也有药物治疗的管线报道。Al-Haddad曾报道一名50岁的2型糖尿病男性继发糖尿病性乳头病变，并伴有双侧视力下降，患者左眼注射曲安奈德4mg，两周后视盘水肿和视力均有明显改善，4周后又对右眼进行注射，症状同样得到改善，并且随访8个月病情稳定。而在Ornek和Ogurel报道了一例43岁2型糖尿病女性患者的糖尿病性乳头病变，同样由于患者视力不佳，作者使用玻璃体腔注射贝伐单抗，注射三周后病人的视盘肿水肿和视力明显改善(图4A:治疗前B:治疗后)。然而这些治疗基本都以个案报道，尚且没有强有力的证据作为标准。

(图4)

在糖尿病诸多的并发症中，增殖性糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿无疑是最严重的眼部并发症。然而，但也不乏糖尿病乳头病变这种披着NVD外衣的“李鬼”。全靠眼科大夫们火眼晶晶，慎思明辨找出真相，让患者得到了正确的治疗。

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MCC号LUC有效期-03-22，资料过期，视同作废。