大柴胡汤的应用附医案

　

大柴胡汤系张仲景《伤寒杂病论》中的名方之一，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、《伤寒论》中用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。大柴胡汤组方：柴胡半斤，黄芩二两，芍药三两，半夏半升，枳实四枚，生姜五两，大黄二两，大枣十二枚。

祖国医学认为大柴胡汤的主要功能是和解少阳，通里泄热，方中柴胡解少阳之郁滞，黄芩清解胸腹之热，大黄通里泄热，枳实破结下气，半夏降逆，芍药缓急止痛，诸药配伍，共奏和解、通里、泄热、止痛之功。现代药理学研究表明大柴胡汤具有更多的作用。[1]

临床应用[2]

（1）急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。该病临床以急性上腹痛、发热，伴有恶心、呕吐和血胰酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一，属于中医“腹痛”、“心下急”、“呕吐”等范畴。其发病多因外感时邪，饮食不节，情志失调等导致脏腑功能紊乱，气机阻滞，脉络瘀阻，邪毒内生，证属少阳阳明合病，故选用大柴胡汤为基本方进行治疗。

（2）胆囊炎、胆石症、胆管蛔虫症等胆系疾病

胆囊炎、胆石症、胆管蛔虫症均为胆系疾病，属中医“胁痛”、“痞满”、“腹痛”等范畴。胆腑以通降为顺，若气机不畅即见胆气犯胃，致胃失和降，出现腹痛拒按、恶心呕吐、大便不通等症状。大柴胡汤具有明显利胆和降低括约肌张力的作用，并不抑制括约肌运动功能，此能治疗胆管系统疾病。

（3）胆汁反流性胃炎

胆汁反流性胃炎主要是由于幽门功能失调，或者实行了胃切除手术等，导致胆汁及碱性肠液逆流入胃部，对胃黏膜产生刺激从而引发的胃部炎性疾病，临床以胃脘满痛、嘈杂、嗳气、口苦、呕吐苦水为主症，属中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“反酸”等范畴。肝失疏泄，胆汁逆行而致口苦胃伤，其病在胃，其因在胆，其源在肝。因此主要以疏肝利胆、和胃降逆为治疗重点。

（4）小儿风热感冒、高热、疱疹性口腔炎等儿科疾病

小儿形气未充，腠理疏薄，表卫不固，加之冷热不能自调，易为外邪侵袭。感冒俗称“伤风”，是感受外邪引起的一种常见外感病，一年四季均可发生。其中风热感冒以发热重、鼻塞流浊涕、咽红、舌质红、舌苔黄、脉浮数等为主要表现。

（5）糖尿病及其周围神经病变

糖尿病是常见的内分泌代谢疾病，属中医学“消渴”范畴。有学者用大柴胡汤治疗肥胖型糖尿发现治疗组经过治疗后体质量、糖脂代谢、胰岛素抵抗明显改善，提示大柴胡汤可以清热利湿，降糖降浊，对肥胖型糖尿病有缓解症状，改善体质量指数、血糖、血脂的作用。

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，主要表现为严重的感觉缺失、疼痛、难治性溃疡、感染以及创口难以愈合，最终可导致截肢，给患者生活带来极大痛苦，目前尚缺乏有效治疗。有学者用大柴胡汤合黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变25例，痊愈4例，显效12例，有效7例，无效2例，有效率92%，优于用甲钴胺片作对照组的64%。

（6）肝癌及肝癌栓塞后综合征

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一。中医药在原发性肝癌的防治方面疗效确切，如调节患者的体质状态、提高机体的抵抗力、改善生活质量、延长生存期等。有学者结合多年临床经验以大柴胡汤合大黄附子细辛汤加减治疗肝癌收效显著，可明显改善患者症状，提高患者生存质量，增加患者对化疗的耐受性。

对于原发性肝癌，经肝动脉化疗及栓塞术(TACE)是常用且有效的治疗手段。但是，TACE后经常会出现腹痛、发热、恶心、呕吐以及肝功损害等不良反应，称为栓塞后综合征。这不仅增加患者痛苦，而且可能成为限制此项技术实施的主要毒性反应。用大柴胡汤合六君子汤加减防治肝癌栓塞后综合征后，发现治疗组恶心呕吐、腹痛、发热及肝功损害的发生率及程度较对照组轻，提示中药大柴胡汤合六君子汤加减能够减轻肝癌患者TACE所导致的栓塞后综合征。

（7）术后腹痛

术后腹痛是外科手术后最常见的临床表现之一。一般术后小肠功能恢复较快，结肠则需48h左右，之后患者恢复排气排便而逐渐康复出院。然而，常有不少患者在此期间出现腹痛，引起患者的强烈不适，延缓排气排便恢复，甚至引起腹部肌肉痉挛，影响伤口愈合。因此，及时和迅速消除术后腹痛是患者得以顺利康复的一个重要条件。实验提示术后服用中药大柴胡汤，具有促进胃肠功能恢复，减轻和解除胃肠道平滑肌痉挛的作用。

运用大柴胡汤的临床经验[3]

（1）辨方证，求主症——大柴胡汤的主症是口苦、大便干

辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指使用该方的适应症(或指征)。辨方证论治体系为临床面对错综复杂的疾病提供了比较好的辨证思路，即有是方证，用是方。在具体临床实践中，见到某方的主症，即可考虑用此方，然后再仔细分析用之。何庆勇主任认为《伤寒杂病论》的撰写过程是由方证直接到方，临床只要熟记经典，辨方证，求主症，诊断疾病和用药就可达到高度一致，可以执简驭繁，也有利于中医的传承。

凡是面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，胃脘部胀满，按之疼痛，大便干结或挟热下利，苔黄，脉弦而有力等的方证者，特别是符合“口苦、大便干，或按之心下满痛”主症者，无论西医诊断何种疾病，均可用之。

（2）重视腹诊——大柴胡汤的腹诊是“按之心下满痛”

腹诊属于中医切诊的范畴，医者通过腹诊进行触摸按压，可以客观反映病变的部位和疾病性质，并可以指导用方。腹诊很早就被用于诊断疾病，在《五十二病方》中就出现“腹痛”、“心腹疾”等病名。在《黄帝内经》《难经》中多有论述。而《伤寒杂病论》更是继承及发扬了腹诊，在《伤寒论杂病论》中的腹诊十分丰富，分为诊胸胁、心下、腹、腹水、积聚、少腹、脐等。可见腹诊在中医诊断疾病中具有重要意义。

大柴胡汤腹诊属于诊心下，在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中述:“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故大柴胡汤的腹诊是腹部膨隆，胃脘部按之紧张疼痛，凡是见此腹诊，无论那一科疾病，均可考虑运用大柴胡汤治疗。

（3）遵循经方相对剂量

经方药少而精，十分注重剂量。经方的剂量一般有两层含义:一是指经方的绝对剂量，如大柴胡汤中柴胡为八两，经方1两的量值相对于现代13.8g，则换算成现代剂量为.4g，因剂量较大，临床鲜有应用。二是指经方中各药物的相对剂量(比例关系)，经方素有组方慎密，用意奇，用药巧的特点，如果改变剂量，就改变了经方原来的功效。

关于大柴胡汤的运用，原方为柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两。这些剂量远超过《中华人民共和国药典》的剂量上限，临床若想按原方剂量应用，多有不便。故何师在临床中更注重原方剂量的比例关系，何师认为虽然减量应用，只要比例遵从仲景，方剂中的君臣佐使配伍关系不被破坏，发挥整体团队作用，往往也能取得较佳疗效。何庆勇主任认为大柴胡汤临床取得最佳疗效的关键在于柴胡的剂量应最大，柴胡一般应为其他药物的2倍。方中柴胡用大剂量的原因：一是遵循仲景原义；二是《神农本草经》记载“柴胡味苦，平，主心腹，去肠胃中结气。饮气积聚，寒热邪气，推陈致新”，说明柴胡主治心腹及肠胃凝结之气，有推陈致新之功。而清·徐灵胎《神农本草经百种录》中认为柴胡为肠胃之药，气味轻清，能疏导胃脘的滞气。柴胡既可疏导少阳气机，又因其推陈致新，可帮助大黄疏导肠胃滞气与滞物，治胸胁硬满，大便干的实证。其次，生姜剂量亦应较大，大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了二两，其原因在于生姜味辛能散，可佐制大黄及枳实的苦泻之性，能止呕，去水饮，消散凝结邪气，故生姜加量。

（4）经方叠用

经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。在临床实践中，患者病情单一的比较少见，往往是多种疾病夹杂在一起，故在分清症状主次的情况下，常常把几个方剂叠在一起使用。叠用经方也可增加方剂的运用范围，提高临床疗效，产生新的功效。

现就大柴胡汤经方叠用经验，列举如下：若患者症见全身(特别是巩膜)黄如橘子色，小便不利，赤涩而短，头颈部汗出，苔黄腻，脉弦数，则合用茵陈蒿汤；若症见发热，不恶寒，尿赤口苦，口渴，舌黄腻，脉洪大，则可合用白虎汤；若症见咽中如有物堵，咳嗽，黄黏痰，咽之不下，吐之不出，舌红，苔黄腻，脉弦滑，则可合用半夏厚朴汤；若患者体格壮实，症见发热，汗出，气喘，咳嗽，痰黏，舌质红，苔黄，脉滑数，则合用麻杏石甘汤。

案例举隅[4]

（1）感冒发热

患者某，男，42岁，年4月12日初诊。主诉感冒发热3日。现症见：发冷发热，寒热往来，头痛目眩，全身酸楚，四肢倦怠，咽喉痛，口苦咽干，口渴，脘腹胀满，大便秘结。检查咽峡充血，扁桃腺不肿大，咽后壁淋巴滤泡增多。自量体温39.2℃。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

西医诊断：流行性感冒，经治未改善。

中医诊断：感冒，证属外感风热，邪入少阳，兼阳明化燥成实之证。治宜和解少阳，清热泄下，方用大柴胡汤化裁：柴胡15g，黄芩、制半夏、枳实、生姜、桔梗、连翘、蔓荆子、川厚朴（后下）各9g，白芍、杭菊花、生大黄（后下）各12g，大枣4枚。2剂，水煎服。每日1剂。药后大便畅通，发热已退，余症明显改善，守上方加减2剂后，诸症缓解。

按：《素问·脉要精微论篇第十七》载：“风成为寒热”。《类经·疾病类·七十七》注：“阳实生外热……是风成而变为寒热也”。本病例感受风热之邪后出现发冷发热，寒热往来，头痛目眩，口苦咽干等症，为太阳病传入少阳；咽喉痛、咽峡充血、咽后壁淋巴滤泡增多等，这些部位发生病变与足厥阴肝经密切相关，故从少阳证考虑用药；脘腹胀满、大便秘结、口渴，除热邪蕴结之外，多为素有胃肠不适，通降失常，致食滞胃脘，与阳明病颇相似。根据病症，采用大柴胡汤为基础方，辨证加减，辄见效验。方中以大柴胡汤和解少阳，清热泄下；加上桔梗、连翘清利咽喉，解毒消肿；又加杭菊花、蔓京子疏散风热，清利头目，使头痛止；还加入川厚朴以加强行气消胀满的作用。诸药合用，发热退，全身酸楚和咽喉痛止，脘腹胀满消除。由于方药对症，故能向愈。

（2）高血压病

患者某，女，53岁，年3月6日初诊。主诉头晕头胀反复发作已4年，诱发加重2日。患者素有高血压病史，每当心情波动或睡眠欠佳则血压升高，2日前因家庭纠纷致头晕头胀又作。现症见：头晕头胀，烦躁易怒，胸闷，口苦咽干，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查血压/96mmHg。

西医曾诊断：高血压病。

中医诊断：眩晕，证属肝郁化火，胃腑蕴热所致。治以疏肝泻火，内泄热结的大柴胡汤加减：牡蛎30g，柴胡、制半夏、黄芩、枳实、天麻、钩藤、郁金各9g，夏枯草、怀牛膝、白芍各15g，大黄（后下）12g。3剂，水煎服。每日1剂。药后头晕头胀减轻，血压下降至/88mmHg，余症均减，守上方加减调理1周余，诸症悉除，血压下降至正常范围。

按：《素问·至真要大论篇第七十四》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，其性刚，肝气肝阳易动易升，若过怒可导致肝阳亢盛，阳亢化风，风阳上扰，则致头晕。本病例每当情绪波动，肝阳亦随之而上升，故眩晕加重。结合本病每怒则加重，又有肝火、阳亢之证，辨为实证无疑。患者虽是高血压病，但出现头晕头胀、烦躁易怒、胸闷、口苦咽干等症，这与《伤寒论》中邪入少阳病出现的症状十分吻合。又从大便秘结、舌质红、苔薄黄、脉弦数上可看到患者除肝郁气滞内盛，上冲清窍之外，还可看到患者胃腑不通的另一面。根据病症，选取药理研究对高血压有治疗作用的中药组方配伍，既不违背中医基本理论，又使治疗更具针对性。虽是高血压病，但照样采用大柴胡汤加减，随症施治。其中柴胡、枳实、郁金疏肝解郁，改善不良情绪的影响；牡蛎、白芍平肝潜阳，镇静安神；夏枯草、怀牛膝引血下行，降血压；天麻、钩藤息风止头晕；制半夏、黄芩消痞散结，和胃降逆；枳实、大黄清热泻火，攻积导滞。由于用药紧扣病症，故收良效。

版权声明：[1]朱瑄.大柴胡汤药理研究及临床新用[J].中国中医药现代远程教育,,8(17):-.[2]韦栋余,王光耀.大柴胡汤的临床应用[J].现代中西医结合杂志,,22(13):-.[3]刘旭,赵桂芳,何庆勇.何庆勇运用大柴胡汤经验[J].世界中西医结合杂志,,11(3):-.[4]温桂荣.大柴胡汤治疗杂病探微[J].中华中医药杂志,,30(9):6-7.尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本







































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