全群颅底细菌感染性病变耐甲氧西

-12-04头颅核磁

右侧小脑半球周围池异常信号影，多考虑蛛网膜囊肿；枕骨斜坡、蝶骨体、双侧蝶骨大翼、小翼局部骨质破坏，不除外脊索瘤；建议垂体序列薄层扫描。头颅MRA+MRV未见异常。

讨论

患者老年女性，亚急性病程，主要表现为头痛、发热、眼外肌麻痹、球结膜水肿、充血；根据查体结合影像学检查定位颅底病变；定性分析：对比患者1月前影像结果与此次复查头颅核磁可见颅底病灶明显扩大，需考虑炎症、感染、原发肿瘤、转移瘤疾病可能；首先该患者病程中有发热、血常规提示感染、脑脊液白细胞增高、血培养有阳性发现，血T-spot（+），且给予左氧氟沙星后症状有缓解；这些均提示病变有感染的可能，但患者病程中仍存在一些感染不能解释的问题：

1.如果颅底病灶为感染，那感染来源于哪里？

2.实验室检查提示血培养、结核菌检查均为阳性，那颅底的感染是细菌还是结核呢？

3.对比患者前后影像可见病灶明显增大，能彻底排除炎性、占位性病变吗？若搜索不到感染的来源，那么炎性病变如朗格汉斯细胞增生症是否可以纳入考量，这种疾病亦可累及包括骨骼、肺、脾、神经系统；此外，患者的颅底病灶近1月明显增长，存在有骨质破坏，其他的恶性肿瘤包括鼻咽部、脑膜来源或者颅底好发的脊索瘤也应该进行排除诊断。在进行鉴别诊断的过程中，我们曾建议患者完善petct，但最终考虑若病灶为高代谢亦不能完全鉴别感染或者肿瘤性病变，因此请外科会诊后建议行手术完成活检；根据术中所见，其蝶窦内可见病变组织，质软，血供一般，鞍底及斜坡骨质破坏、虫蚀样，术中冰冻提示慢性化脓性炎性病变，术后组织培养为：耐甲氧西林表皮葡萄球菌。

该患者最终确诊为颅底细菌感染性病变，经过抗生素治疗1月后症状完全缓解；就颅底的感染来说，通常鼻窦和中耳感染可侵袭颅底，常常由细菌如铜绿假单胞菌或侵入性真菌感染如曲霉菌引起。侵袭性真菌感染通过血管或神经元途径传播，可引起血管的狭窄或闭塞，若海绵窦血栓形成或脑梗塞可能会有致命危险。该患者起病时存在有上颌窦、筛窦、蝶窦炎及蝶骨骨质破坏，应考虑到其可能为感染来源，并且细菌性感染亦可出现骨质破坏的可能。

对于此类病变，我们应该重视多模影像如CT、核磁在诊疗中定性的作用。CT可用于检查颅底骨质，并可观察到颅底神经血管孔的薄皮质边缘。其在检查颅底骨质病变、钙化更为敏感。CT扫描是评估颅底骨折并检测脑脊液漏出的金标准。MRI可发现颅内软组织病变如硬脑膜，脑膜炎和脑实质、颅神经、血管病变。使用多模核磁有助于区分病变的性质。如使用SWI成像可能有助于证明病变中的顺磁性物质，如钙化，血液降解产物或黑色素。如ADC的加权图像有助于区分恶性肿瘤与良性肿瘤。3T扫描的ADC值为1.3×mm2/s，作为区分良恶性病变的可能阈值，一般来说炎症性病变含水量高，T2W信号强度高；神经鞘瘤、血管瘤和脑膜瘤等良性肿瘤具有高T2W信号。恶性肿瘤是细胞组织，T2W图像具有中等信号强度。与非恶性组织相比，恶性病变中的表观扩散系数（ADC）值降低。在1.5T时，ADC值为1.22×10-3mm2/s。

CT和MRI相互补充，可以为医生提供重要信息，以决定病灶性质及最佳手术方法的可能性。

ASB

前颅窝的前缘由额窦的后壁形成，后缘由蝶骨小翼形成；窝的中部凹陷处为蝶骨筛板，筛板上有许多筛孔，构成鼻腔顶；前外侧部形成额窦和眶的顶部。嗅觉神经从鼻粘膜传播到嗅球。ABS前窦动脉进入前颅窝的位置（骨盆板的侧板）是常见骨损伤和脑脊液（CSF）泄漏的部位。

CSB

颅中窝位于颅底中部，由蝶骨体的上面和侧面、蝶骨大翼的脑面、颞骨岩部前面及颞骨鳞部组成。走形血管神经包括动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第一支、眼静脉、脑膜中动脉眼支、交感神经纤维等，当出现病变时可产生相应的神经症状、框内静脉回流障碍、突眼等症状。在颞骨岩部存在有鼓室和内耳迷路，此处骨折会发生脑脊液耳漏、眩晕症状。

PSB

后颅窝最深，主要有枕骨及颞骨岩部组成，容纳脑干和小脑，枕骨大孔前方一骨性结构称为斜坡。后颅窝走形的组织包括舌下神经管、颈内静脉、迷走神经和副神经、内耳门。

CT可用于检查颅底骨质，并可观察到颅底神经血管孔的薄皮质边缘。其在检查颅底骨质病变、钙化更为敏感。CT扫描是评估颅底骨折并检测脑脊液漏出的金标准。

MRI可发现颅内软组织病变如硬脑膜，脑膜炎和脑实质、颅神经、血管病变。使用多模核磁有助于区分病变的性质。如使用SWI成像可能有助于证明病变中的顺磁性物质，如钙化，血液降解产物或黑色素。如ADC的加权图像有助于区分恶性肿瘤与良性肿瘤。3T扫描的ADC值为1.3×mm2/s，作为区分良恶性病变的可能阈值，一般来说炎症性病变含水量高，T2W信号强度高；神经鞘瘤、血管瘤和脑膜瘤等良性肿瘤具有高T2W信号。恶性肿瘤是细胞组织，T2W图像具有中等信号强度。与非恶性组织相比，恶性病变中的表观扩散系数（ADC）值降低。在1.5T时，ADC值为1.22×10-3mm2/s。

CT和MRI相互补充，可以为医生提供重要信息，以决定病灶性质及最佳手术方法的可能性。

恶性肿瘤中的高代谢活动在PETCT和远离主要部位的转移性沉积物上检测到。在硬脑膜入侵的情况下，5年生存率显着降低。

结节性硬脑膜增强和线性硬脑膜增强若厚度超过5mm时，表示硬脑膜入侵；在反应性血管性病变中硬脑膜增强厚度小于5mm，提示可能硬脑膜没有受累

先天性：鼻神经胶质瘤、鼻皮样囊肿、脑膜彭出、Rathkes囊肿。

炎性：感染：化脓、真菌和结核感染；非感染性：结节病、韦格纳肉芽肿病、粘液囊肿

创伤：骨折、脑脊液漏肿瘤纤维骨性病变：纤维性异型增生，骨化性骨瘤，骨质瘤，成骨细胞瘤，动脉瘤性骨囊肿，佩吉特氏病，尤因氏肉瘤骨肉瘤，软骨肉瘤。

上皮：鳞状和腺癌，黑色素瘤;非上皮：横纹肌肉瘤，大细胞淋巴瘤，脑膜瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤及其恶性病变。

小涎腺囊肿;血管畸形;浆细胞瘤和多发性骨髓瘤;转移：癌前列腺，乳腺癌，肺癌，淋巴瘤，黑色素瘤，白血病

前颅窝常见的病变

鼻腔恶性上皮肿瘤：乳头状瘤，鼻息肉病，鼻咽癌非上皮：嗅神经母细胞瘤，鼻咽部血管纤维瘤

中颅窝常见病变

蝶鞍和鞍旁：垂体腺瘤，颅咽管瘤，海绵窦脑膜瘤、鼻咽部血管纤维瘤，鼻咽癌

斜坡和岩枕裂：脊索瘤，软骨肉瘤

后颅窝常见的病变

颈神经丛：副神经节瘤，神经鞘瘤

脑桥角肿瘤：神经鞘瘤，脑膜瘤，内淋巴囊肿瘤、脊索瘤、脑膜瘤

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「[管理员]医院神内：病毒感染后多颅神经损伤，后出现眼球突出是什么情况，眼压高，颅内压高了?单眼球突出的，1.高颅压。2.海绵窦眶内肿物、炎症。3.动静脉瘘。」

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「医院神内段炜：脱髓鞘病变、多发性硬化？」

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「医院神内：复试、眼球运动障碍，定位在脑干，定性病毒感染？球结膜水肿、眼球突出，海绵窦？糖低，WBC高，降钙素原正常，结脑？」

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「朱海兵赣医附院神经内科：患者右眼只可内收，为支配眼肌的肌肉、神经肌肉接头及神经受损可能；性质考虑为感染，免疫，肿瘤等可能」

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「刘志勤?医院?神经内科：老年男性，疱疹病史，急性起病，表现为复视，查体：双侧动眼不全麻痹，伴视力下降，定位：海绵窦，定性：1.感染，化脓性，霉菌性？2.肿瘤性？」朗格汉斯确实需要考虑

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「医院：海绵窦血栓形成并颅内感染？细菌血栓？」

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「医院：定位海绵窦，定性炎症性」

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「医院：老年男性，感染病史，急性起病，表现为复视，表现：双侧动眼不全麻痹，伴视力下降，定位：海绵窦，眶尖。定性：1.免疫。MFS(我记得会有眼球突出)2感染，3肿瘤性？上影像十增强；蝶窦也有增强，炎症？」

「聂柯医院神经：老年男性，有颅高压症状，病前有感染病史，合并发热，伴有运动障碍，定位，海绵窦，定性，感染。」

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「医院：患者老年女性，既往体健，发病前有头皮疱疹，急性起病，发热，头昏，恶心，呕吐，复视。查体可见双侧动眼神经、滑车神经、外展神经受损。定位于颅底，定性：1.感染，发热，血象高，腰穿结果提示糖低，蛋白高，结核相关检测阳性，包括莱姆，感染后海绵窦血栓静脉炎等；2.副肿瘤及肿瘤，患者老年女性，应考虑，需注意鼻咽部；3.免疫性；4.血管病」

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「群秘医院神内:老年女性，疱疹后出现发热，视物改变。查体：双眼活动受限，左眼视力下降。定位：海绵窦定性：感染？免疫？」

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「医院曾伟:患者老年女性，急性起病，启初有疱疹病史，症状好转后出现头痛，发热，恶心呕吐症状，查体有多颅内神经损害，视神经，动炎，滑车，外展应该都有问题，没有凝视或者意识障碍，没有椎体束和椎体外束小脑等症状，考虑定位多发颅神经或者海绵窦？，定性考虑感染，免疫？看看腰穿，颅内磁共振增强和肿瘤。」

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「王佩保定一中心神内:老年女性，疱疹，之后出现神经定位体征，定位，脑干，脑膜。定性：疱疹脑炎？免疫?骨质破坏？」

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「医院:老年女性，带状疱疹感染后，出现头昏、高热、眼睑及眼球运动障碍，颅压高，定位：海绵窦？定性：感染？免疫？血管？诊断：海绵窦血栓？感染？肿瘤？」

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「华生—医院神内:68岁女性，亚急性起病，疱疹感染病史，随后出双侧眼球活动障碍！定位：脑干或多颅神经！定性：感染，免疫，血管性要注意动脉海绵窦瘘！下来看片子……」

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「黄润甘肃平凉二院神内:是脑膜強化明显?结脑?」

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「张敏-医院神:患者发热，脑脊液，糖低，细胞数，蛋白高，考虑炎性肉芽」

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「医院神内:特殊细菌感染的炎性肉芽肿」

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王晓东解放军第医院

个人观点：定位双侧眼动神经周围可能性大，眼眶，海绵窦？定性主要考虑感染，其他的看后续检查

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医院；老年女性，急性发病。既往健康。表现为皮疹，发热，头晕，视物成双。查体：左眼视力下降，左眼球固定，左眼睑下垂，右眼仅能内收，结膜水肿凸眼。定位：左侧IIIIIIVVI眼动神经？右侧IVVI眼动神经？眼球后部？海绵窦？定性：1.感染？病毒？结核？真菌？海绵窦血栓？2.血管病？海绵窦血栓？海绵窦瘘？3.副肿瘤？

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雷宇新晋中中医脑科：定位：海绵窦：定性：感染（病毒可能性应该较小）？静脉窦血栓形成？肿瘤？颈内动脉瘤或瘘？感染可能大：真菌？链球菌感染？

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医院；定位：海绵窦或多颅神经(左侧IIIIIIVVI，右侧IIIIVVI眼动神经）

定性:免疫，感染，占位，血管等；脑脊液结果提示感染(结核，真菌)，免疫，肿瘤可能。有骨质破坏，注意鼻咽癌，朗格罕组织细胞增生症，真菌等。

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贾宏阁西京：集中在感染和肿瘤了。

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医院神内：老年女性，疱疹后出现发热，视物改变。查体：双眼活动受限，左眼视力下降。定位：海绵窦定性：感染？免疫？

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医院神内：老年女性，急性起病，主要表现为发热，视物成双，伴恶心呕吐。既往疱疹病毒感染病史。定位：左侧动眼神经及视神经，右侧外展神经，前庭神经，眶尖？海绵窦？定性，炎症？血管？

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医院神内：定位，左侧视神经、动眼、滑车、外展，右侧动眼、外展神经受累，海绵窦，定性，感染，肿瘤，建议PET

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医院神内：血管炎，RDD也可考虑

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「王海萍青大附院神经内科：老年女性，既往疱疹史，发热，多颅神经麻痹。定位：脑实质，脑膜。定性：特殊感染？结核？」

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「［群管理］龙勇-医院神内：患者老年女性，病程1月余，临床表现有疱疹、发热、眼睑下垂，查体：左眼睑下垂，左眼固定，右眼可内收，血象高，血培养阳性，定位：多颅神经，内侧纵束，定性：颅内感染～完善核磁增强，脑脊液革兰染色，改良抗酸，细胞学」

没pet又没细胞学，也没活检，怎么定肿瘤？」所以感染吧～或者igg4啥的」多系统，皮肤疱疹，脑，肺～还有脑脊液IgG.0mg/l～」

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「医院神内余岚：老年女性，急性起病，表现为发热及双侧动眼神经麻痹，外展麻痹，右眼突出，定位：1.海绵窦及以下部位，定性：1.感染？病毒？细菌？结核？2.海绵窦血栓？血管畸形？3.多颅神经炎？肿瘤副肿瘤？」

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「群阴均涛～邢台三院神内：老年女性，急性起病，病前有感染史，核心表现：发热、视力下降、眼球运动障碍伴恶心呕吐！定位：视力下降→颅高压；定性：感染？炎性血栓？」双眼动神经麻痹→海绵窦

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「常州神内赵建法：免疫力低下，多重感染，肿瘤或免疫缺陷」

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「江桂医院影像：感染性病变吧，脑脊液白细胞高，糖减低，mr上病变累及颅底骨质，右侧眼眶级副鼻窦顶部均受累，真菌要注意」

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「群主洪安辉台山市医神内：个人感觉像是海绵窦综合征，败血症+感染性海绵窦血栓形成？瞳孔对光灵敏，这个奇怪。动眼麻痹多少累积瞳孔？感染还是肿瘤？。还是二者皆有?病理？细胞学？还是抗菌治疗后再鉴别？如果细菌感染。CSF白细胞才30个。这个不好解释的。」

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「管医院神内：老年男性，急性起病，疱疹病史，表现为发热，头痛，眼睑下垂，查体：双侧动眼神经麻痹，眼球运动障碍，脑脊液细胞数，蛋白升高。定位：海绵窦，定性：1.感染性，化脓性，结核性；2.肿瘤性；3.副肿瘤性；完善头部磁共振。」

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「程医院神经内科：应该是海绵窦综合征。」

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「许胜杰解放军医院神内：累及了2-3-4-6，感染后多颅神经炎？肿瘤后继发病毒～结核感染也可以解释，但菌血症哪里入血的？海绵窦？链球菌感染是不是会解释骨质破坏？可以类比风湿病吗？�鳌�

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「张浩江连云港二院神经内科：感染性海绵窦综合征，考虑真菌、结核可能。」

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参加转播的老师

王晓东、王娟、张晓龙、王鑫红、李蒙蒙

庄会娟、薛慧如、赵凤芝、贺晓瑜、官悄兵

李杰、徐志强、朱仁洋、王娟、姜丽丽

邵海云、谢静、绳芝、石奇光、车静

李琳琳王鑫红

转播群群主：杜明艳

参加总结的老师

张晓龙、张琳、叶心、张娟、张燕

李琳琳、洪安辉、侯晓君、邢晓莲

爱你们的群主：陈峥??

编辑：伊万

????：前颅底巨大脑膜瘤（病理WHO1级）

????：（病理）占位、鞍区--鞍区动脉瘤并血栓形成

????：诊治微小动脉瘤启示录--细节决定成败

????：动脉瘤破裂出血栓塞术及群内术前讨论

????：真菌性蝶窦炎、海绵窦炎、硬脑膜炎、球后视神经炎

????：中英

JAMA

尸检

感染重器

侵袭性曲霉菌病

????：烟曲霉菌脑脓肿病例讨论小结

????：如何进李神经会诊中心群？