译文远端型重症肌无力谢春

　SECTION1第一部分

患者，男性，62岁，主因右侧手腕进展性下垂3周就诊于神经科门诊。去年曾出现过全身乏力、麻木，伴双足底刺痛感。既往史：2型糖尿病所致的慢性肾功能不全，维持性血液透析，高血压、高脂血症分别服用普萘洛尔和辛伐他汀。他否认吸烟史和酒精滥用。

家族史：无特殊。一般体格检查正常。心率80次/分，没有测直立位心率。神经科查体：轻度共济失调步态，Romberg征阴性。右侧眼睑轻度下垂，上视60秒无明显波动。双瞳孔等大，光反射及调节反射灵敏，眼球各向运动好，未发现眼外肌易疲劳的临床依据。右侧手腕及手指伸肌肌力1/5级（桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、伸指总肌、示指伸肌），余四肢远端肌力4/5级。未发现易疲劳依据。双侧深腱反射(DTRs)对称性减弱。感觉检查提示双下肢远端热痛觉和震动觉阈值升高。

思考的问题：

病史和神经科查体提示的鉴别诊断有哪些？

SECTION2第二部分

我们的患者表现为进行性加重的右侧手腕和手指下垂。这些临床症状包括以下的鉴别诊断：

1、桡神经局部压迫或卡压

2、局灶性臂丛神经炎或桡神经单发神经炎

3、多灶性运动神经病(MMN)伴传导阻滞

4、遗传性压力易感性神经病(HNPP)

5、神经肌肉接头(NMJ)病变

6、中枢神经系统亚急性损害

由于桡神经局部受压导致的手腕和手指下垂可见于多种原因，包括神经性肿瘤（如：神经鞘瘤）。桡神经局部的卡压，如骨间后神经（PIN，桡神经的分支）在旋后肌的Frohse弓被卡压表现为手指下垂，伴有不同程度的伸腕无力和伸腕时手向桡侧偏斜（PIN综合症）。

手背桡侧半的麻木（包括拇指以及食指、中指和无名指的近端），伴垂腕和手指下垂，是星期六麻痹最常见的表现，其原因是桡神经在桡神经沟处受压。

亚急性垂腕，先出现手臂的深部痛，进而出现无力，病因可能是局限性的臂丛神经炎（Parsonage-Turner综合征）或血管炎所致的周围神经病（多发性单神经炎）。

多灶性运动神经病多以单发的仅累及运动神经的周围神经病起病，通常累及肢体远端，无感觉障碍（如垂腕或垂足），神经电生理检查伴有传导阻滞，血液中抗神经节苷脂抗体阳性。

遗传性压力易感性神经病是PMP22基因缺失导致的显性遗传病，典型临床表现为反复发作性的无痛性多发性单神经病。诱因常为轻度或短暂的局部压迫。在我们遇到的病例中，阴性家族史和发病年龄较晚通常不支持这个诊断。

上肢远端无力还可以是神经肌肉接头疾病或中枢神经系统损害的非典型表现，像额叶（中央前回）或颞叶（角回）缺性卒中临床表现为假性外周性瘫痪。

糖尿病或慢性肾功能不全的病人出现双下肢远端对称性感觉运动均有损害，伴腱反射减弱，提示长度依赖型的代谢性多发性周围神经病，其典型临床表现多出现在肢体远端，通常是双侧对称性的，一般下肢症状先于上肢出现。

慢性感觉运动神经病的鉴别诊断包括以下几种：

1、代谢性多发性周围神经病（糖尿病、尿毒症、酗酒、营养不良）

2、异型蛋白血症相关性周围神经病和副肿瘤综合征相关性周围神经病

3、慢性特发性炎症性/免疫性周围神经病（CIDP）

4、遗传性运动感觉神经病(HMSN)

5、血管炎性周围神经病

实验室和辅助检查对异型蛋白血症相关性周围神经病和副肿瘤综合征相关性周围神经病的诊断是必须的，其典型表现为慢性进展性肢体远端感觉异常，深感觉异常和步态共济失调。

CIDP典型表现是左右对称性的肢体远近端无力，病程大于2月，深反射减退或消失，并有感觉损害。其他类型的慢性获得性多发神经病包含：1）远端获得性脱髓鞘性对称性神经病；2）局灶/多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（Lewis–Sumner综合征），表现为运动及感觉损害，肢体远端非对称性受累，可见传到阻滞。

遗传性运动感觉神经病是一组复杂的疾病群，包含常染色体显性、隐性或X-连锁遗传。根据肌电图神经传导检查结果可以分为脱髓鞘型、轴索型和混合型。多数亚型起病年龄早，临床表现为肢体远端对称性无力和感觉异常，伴有弓形足，神经传导检查通常有异常。详细询问病史通常会伴有阳性家族史。

血管炎除了损害周围神经和中枢神经外，也会损害其他系统的器官。血管炎性神经病通常为急性或亚急性起病，表现为单神经炎或多神经炎，少数情况下也可表现为双侧对称性的肢体远端感觉运动均受累的多神经病。

值得注意的是我们的患者还有轻度的右侧上睑下垂。单侧上睑下垂伴有动眼神经麻痹或Horner综合征，不太可能是未被发现的瞳孔和眼外肌运动异常导致。上睑下垂没有波动性，且眼外肌各向运动正常时，仍有可能提示重症肌无力的诊断。相比之下，Lambert-Eaton肌无力综合征患者较少出现上睑下垂，其典型表现是波动性的肢体近端无力。

思考的问题：

1.你认为哪些辅助检查能将这些鉴别诊断区分开？

SECTION3第三部分

为了缩窄诊断范围，血液学检查、神经传导、针极肌电图和头颅核磁共振检查是需要的。血细胞计数、生化全项、糖化血红蛋白、血清蛋白电泳/免疫固定电泳、C反应蛋白、GM-1抗体、抗核抗体谱、类风湿因子检查中，除肌酐3.3mg/dl(正常0.8-1.2)，血糖mg/dl（正常90-），糖化血红蛋白7.8%（正常6）外，其余结果正常。肌酸激酶和肿瘤标志因子均在正常范围。头颅MR提示慢性缺血性改变。做了腰椎穿刺术没有阳性发现。

下肢神经传导检查提示双下肢腓浅神经和腓肠神经感觉神经动作电位波幅为正常范围低值（左侧腓浅神经3.3uV，右侧3.5uV，正常3;左侧腓肠神经3.4uV，右侧3.8uV,正常3）,伴感觉传导速度轻度下降（36-38m/s），与感觉性周围神经受损初期表现一致。右侧趾短伸肌记录的腓深神经初次刺激运动传导的复合肌肉动作电位正常，随后在腓骨小头刺激所产生的复合肌肉动作电位波幅下降50%，波幅下面积下降40%，随后再次在踝部刺激，所产生的复合肌肉动作电位与第一次刺激时相比波幅下降58%，波幅下面积下降60%（图A）

图右侧腓深神经神经传导和重复电刺激检查结果

（A）趾短伸肌记录，远端刺激获得的复合肌肉动作电位正常，随后在近端的腓骨小头处刺激复合肌肉动作电位的波幅和面积下降，再次在踝部刺激，也同样出现了波幅和面积下降。(B)运动后3Hz重复电刺激在拇短展肌记录的右侧正中神经（R-APB）（Ba）和鼻旁肌记录的右侧面神经(R-Na)（Bb）无论是峰-峰测量的波幅还是负峰下面积均出现了明显下降。Amp.p-p=峰峰值测量的波幅；Areap-=负峰下面积；Fib.Head=腓骨小头。

上肢（右侧肱二头肌和伸指总肌）和下肢（左侧股四头肌和胫前肌）针极肌电图检查结果正常。

思考的问题：

最可能的诊断是什么？

SECTION4第四部分

腓骨小头处刺激复合肌肉动作电位波幅及面积明显下降提示右侧腓深神经的传导阻滞。但是踝部再次刺激时同样出现了波幅和面积的下降，这不是传导阻滞的特点，而提示是神经肌肉接头病变。

因此，加做了正中神经（右侧拇短展肌记录（R-APB））和面神经（鼻旁肌记录（R-Na））的3Hz重复电刺激。基线和运动后1分钟（R-APB:.3%;R-Na:.2%）的重复电刺激结果展示了CMAP的明显改变，这提示神经肌肉传递发生了显著的改变（表）。血液学检查提示血清乙酰胆碱受体结合抗体(anti-AchRAb)的滴度升高(2nmol/L,正常,0.25)。

表重复电刺激检查结果

肌肉

负峰测量波幅,mv

4-1,%

6-1,%

负峰下面积,mv

4-1,%

6-1,%

频率,HZ

R-APB

基线

9.5

-53.5

-45.2

33.5

-57.8

-51.3

3

运动后1分钟

9.4

-66.3

-62.1

34.0

-69.0

-66.5

3

R-Na

基线

1.3

-33.6

-30.7

3.4

-47.3

-45.6

3

运动后1分钟

1.4

-46.2

-47.2

3.6

-59.6

-60.1

3

缩写Amp.p=负峰测量波幅;APB=拇短展肌；Na=鼻旁肌a在基线水平和运动后1分钟检查，两块肌肉的CMAP均有明显下降。

因此，血清学阳性的重症肌无力的诊断被证实。

胸部CT扫面除外了胸腺异常（如胸腺增生或胸腺瘤），胸腺异常通常与高滴度的乙酰胆碱受体抗体相关。

该患者开始口服泼尼松（25mg/天）和吡斯的明(mg/天)，右侧上睑下垂和手腕/手指下垂得到了完全缓解。经过6个月随访证实该患者对药物治疗反应持续有效。

DISCUSSION讨论

重症肌无力是神经肌肉传递突触后膜缺陷导致的一种自身免疫性疾病。抗乙酰胆碱受体结合抗体是无力的原因，无力受累部位通常包括眼外肌、球咽部和肢体近端肌肉。

具有典型临床表现的重症肌无力诊断简单，然而表现为肢体远端非对称性无力的重症肌无力有个别案例报道。这种非典型的不常见的无力模式会导致诊断困惑，尤其是像我们这个患者，重症肌无力的诊断还不明确时。更有甚者，在一些中重症或者未治疗的患者，肌无力的症状没有波动性，而表现为持续性。重症肌无力患者中以肢体远端无力起病的比例小于5%，这种患者通常会累及手部肌肉，尤其是手指伸肌。

当我们遇到病人病史或临床检查提示波动性或疲劳性无力时（尤其是包含眼外肌和球咽部肌肉），神经电生理检查的重复电刺激、单纤维肌电图、血清乙酰胆碱酯酶受体结合抗体和肌肉特异性酪氨酸激酶抗体可以使诊断得到证实。

本病例报道了一个常见神经科疾病的非典型不常见的临床表现，提示我们在遇到肢体远端局部无力时，鉴别诊断应该考虑到远端型重症肌无力。

(全文终)

出版信息更正:临床推理:右侧手腕下垂的62岁男性

在ResidentFellow中文章“右侧手腕下垂的62岁男性”作者G.Cirillo等(Neurology?;81:e81–e84),该文通讯作者头衔处错误,正确的是Prof.Tedeschi;此外该文插图也有错误.图片应该分为两幅图，第一幅图A第一个Y轴标签应该是第一次踝-EDB.详见下面更正的标题及图示.出版者对上述错误表示歉意.

编辑：李会琪

为人民服务

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